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一、一朋友患:右侧胸膜炎并右侧包裹性胸腔积液.找专家找方法治疗~

分类:医疗健康

问题描述:

朋友，刚从内地来，好不容易找了一份工，上班不久发现患:右侧胸膜炎并右侧包裹性胸腔积液.东湖医院B超提示右侧胸积液并密集的纤维隔形成：并行结核抗体。后市人民医院准备实行：右侧胸膜纤维板剥脱术，但患者因经济，思想等拒绝手术。请问她怎办？是否有不动手术更好办法？（动手术怎动在何处）这要多久治疗好？要多少钱？有好医院和医生介绍？多久能上班？有后顾之忧吗?在此谢谢各位了！1急！！！

解析:

胸膜炎又称“肋膜炎”，由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞、变态反应、心血管疾患和胸外伤等引起的脏、壁两层胸膜的炎症性疾病。等。

按其病变性质，分为结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型。

结核性胸膜炎是最常见的一种。干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，似针刺状，检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时，随着胸膜腔内渗出液的增多，胸痛减弱或消失，病人常有咳嗽，可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。

结核杆菌侵入胸膜的途径有：1从原发型肺结核的肺门淋巴结病灶通过淋巴播散到胸膜。2由于胸膜附近的结核病灶破溃使结核杆菌或结核感染产物直接进入胸膜腔，形成局部播散；3通过血行播散引起胸膜炎。

结核性干性胸膜炎症状轻重不一。轻者无明显症状，或仅有轻微胸痛。较重者往往起病急，主要症状为患侧胸痛，由于壁层和脏层胸膜摩擦所引起，性质为剧烈尖锐的针刺样疼痛；于深呼吸及咳嗽时加剧。

结核性渗出性胸膜炎一般急剧起病，但也可缓发。有毒性症状，可发热或发高热，持续数日至数周。有时有畏寒、出汗、虚弱、全身不适等。结核性脓胸急性起病者有明显毒性症状，如恶寒、高热、多汗、干咳、胸痛等。积脓多时，可有胸闷、气促。有支气管胸膜瘘，可咳出大量脓“痰”（即脓胸液）。

在大量胸液时，可通过胸部检查和X线检查发现。结核性胸膜炎的治疗主要包括结核药物治疗；加速胸液的吸收，必要时抽液治疗；防止和减少胸膜增厚和粘连，选用肾上腺皮质激素等。

一般性治疗和预防：

抗结核药物治疗干性胸膜炎肺部无病变者可给异烟肼治疗，一般为期一年，定期作X线检查。随访2年。渗出性胸膜炎用异烟肼或链霉素联合治疗。

你的朋友有并行结核抗体，应该是结核型的，所以，西医治疗参见肺结核用药。还有过度的胸腔积液必须抽出。还有可以用阿斯匹灵进行消炎。含可待因止咳糖浆可以控制咳嗽引起的疼痛。如果有胸膜渗出用利尿剂治疗积液，作为一种预防措施。抗生素预防脓胸。

辅助治疗：中药麻黄有扩张支气管的作用，可以平静呼吸，用5克麻黄，4克桂皮，1点5克甘草，5克杏仁混和后用冷水浸泡几分钟后煮热后喝。（但要注意心脏病、高血压不要用麻黄。还有大剂量麻黄和肾上腺素具有相同的作用，不要重复使用。）

1．西医药治疗

(1)抗生素治疗

①抗结核药物治疗：适用于结核性干性或渗出性胸膜炎的治疗。异烟肼每日300毫克、或利福平每日坝毫克、或乙胺丁醇每日0．75-1克，一次顿服，连续服药3个月。链霉素每日0．75-1克，肌注，1—2月，与口服药交替使用，总计疗程6-9月。

②非结核性胸膜炎：应针对原发病(如感染、肿瘤等)选择相应的药物治疗。

③化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者：青霉素C每日160万—320万单位，分4次肌注，并可于胸腔内再加注807单位。

(1)缓解疼痛：口服阿司匹林0．6克或消炎痛50毫克，1日3次，或可待因15~30毫克，1日3次。

(3)胸腔穿刺抽液：适用于渗出性胸膜炎胸腔大量积液，有明显呼吸困难，或积液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超过1000毫升，每周2-3次。

(4)激素治疗：与抗结核药物联用，对消除全身毒性症状，促进积液吸收，防止胸膜增厚黏连，有积极的治疗作用。可用强的松15—30毫克，分3次口服，待全身症状改善，积液明显吸收减少时，可逐渐减量，一般用药4~6周。

2．中医药治疗

(1)邪犯胸肺：恶寒发热，咳嗽痰少，胸胁刺痛，口苦咽干，舌红苔薄，脉弦数。

治法：和解清热，理气通络。

方药：柴胡15克、黄芩10克、瓜蒌30克、半夏10克、枳壳10克、桔梗10克、赤白芍各15克、桑白皮10克、甘草6克、猫瓜草30克。

(1)饮停胸胁：咳唾引痛，呼吸困难，咳逆喘息不能乎卧，舌苔白腻，脉沉弦。

治法：逐水祛饮。

方药：葶苈子11克、桑白皮10克、瓜萎15克、苏于10克、陈皮10克、半夏10克、椒目lO克、茯苓15克、薤白10克、橘红10克、百部30克、甘草6克。

(3)痰淤互结：胸痛胸闷，呼吸不畅，迁延经久不已，舌紫暗、苔白，脉弦。

治法：化痰活血，理气和络。

方药：旋复花10克、苏于10克、杏仁10克、半夏10克、意苡仁30克、茯苓15克、香附10克、陈皮10克、瓜蒌15克、枳壳10克、赤芍15克、制乳没各6克(包煎)、路路通10克。

(4)阴虚内热：呛咳少痰，口干咽燥，潮热盗汗，五心烦热，颧红，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴清热。

方药：沙参15克、麦冬15克、太子参13克、玉竹15克、花粉15克、桑白皮10克、地骨皮10克、百部15克、川贝粉6克(冲服)、功劳叶10克、银柴胡10克、广郁金10克、杏仁10克。

[预防与调养]

l，注意休息，高蛋白及高维生素饮食。

2．治疗应坚持、彻底。

最后，强烈希望能让她去医院看，不要因为延误了病情，发展为浆液纤维蛋白性胸膜炎。（即“渗出性胸膜炎”，为浆液和纤维蛋白渗出积聚于胸腔内，常由结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎所致。）

如果那样就得不尝失了，唉——————

二、包裹性积液怎么治疗

包裹性胸腔积液的治疗，首先要明确什么原因引起的胸腔积液，如果是结核感染因素引起的，在治疗前要口服抗结核药物治疗2-4周之后，症状稳定，再进一步行胸膜纤维板剥脱术，清除胸腔积液的包裹囊壁，促进肺的复张。如果是感染因素引起的，局部要根据脓腔包裹的形态决定：单纯的较薄的积液包裹，穿刺抽液后肺可自行膨胀。如果周围粘连明显，考虑穿刺后肺不能完全膨胀或伴有明显的肺不张，可以行胸腔镜手术，清除周围纤维条索促进肺的复张。

医生跨科执业、鉴定过错100%，索赔12万，法院判决赔一万丨医法汇

云南

作者：医法汇
案情简介
患者刘某（16岁），因出现咳嗽、盗汗等症状半月至吴医生所在的西医诊所就诊，行胸部彩超检查及CT检查发现胸部积液，行胸腔胸水抽吸，胸水化验结果考虑化脓感染、结核不除外，给予用药治疗。3天后，患者因胸闷再次到该诊所就诊，吴医生给予胸穿治疗，症状明显缓解。
两月后，患者再次因胸闷胸痛到该诊所，经彩超检查结果显示考虑右侧胸腔包裹性凝固积液。20天后，患者因病情加重，转到市胸科医院住院治疗23天，诊断为，右侧胸腔积液（结核性脓胸合并感染可能性大）、右肺病变(结核可能性大)。2月后再次在该医院住院治疗22天，实施右侧脓胸引流清除术，诊断为右侧结核性包裹性脓胸。
患者认为，吴医生及西医诊所违反诊疗常规，导致其病情加重，起诉要求赔偿各项损失12万余元。

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法院审理
甲鉴定中心鉴定意见认为，吴医生在对患者的治疗中跨科执业，进行胸腔穿刺术存在过错，过错责任为100%；依据现有资料无法认定吴医生医疗过错行为与患者右侧胸腔积液、右肺病变、右侧包裹性脓胸、手术切口疤痕增生之间存在因果关系。患者申请重新鉴定，法院依法委托乙鉴定中心进行重新鉴定，因患者在西医诊所的诊疗行为无医学记录，不予受理。
法院另查明，患者在入胸科医院住院治疗之前，其父亲与西医诊所签订《协议书》，西医诊所支付给患者20000元，双方一次性解决纠纷，后续治疗费用与诊所无关。西医诊所超出核准登记范围开展医学影像，吴医生本人持有医学影像和放射治疗专业执业医师证，未取得西医内科执业医师证书在该诊所内给患者进行西医内科诊疗。
一审法院认为，吴医生跨科执业，进行胸腔穿刺术，经鉴定过错100%，西医诊所未有阻止不具有西医内科执业医师证书的吴医生对刘某进行内科治疗，应赔偿患者在诊所治疗期间的费用及诉讼时产生的鉴定费用。因患者未提供西医诊所治疗期间的医疗费票据，故法院无法确定准确的费用。本案虽有两个鉴定机构的鉴定，但结果均是因现有资料有限，无法明确被告诊疗行为与损害结果之间的因果关系，患者损害的原因并未有明确结论，故其要求赔偿诊所以外的治疗费用，不予支持。待因果关系确定后，另行解决。判决赔偿患者鉴定费1万余元，驳回其他诉讼请求。
患方不服，提起上诉。患方认为，诊所不能提供患者的诊疗记录(门诊病历)，依法应当承担不能鉴定的法律后果，并提交市卫健局说明，证明西医诊所在为患者治疗期间，没有取得医疗机构执业许可证，其为患者进行诊疗行为系行政违法行为，市卫健局近期将依法作出相应的调查处理结果。
二审法院认为，患者曾与诊所达成《协议书》，双方约定一次性解决纠纷，后续治疗费用与诊所无关，该《协议书》未被撤销，依法有效。患者已收到诊所2万元，依约不应再对其进行纠缠。判决驳回上诉，维持原判。

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法律简析
近年来，诊所违法执业，擅自开展诊疗活动的情况多有发生，对患者的生命健康存在极大的安全隐患，法律风险很高。一经发现，就会受到卫生行政部门的行政处罚，构成犯罪的，还会被追究刑事责任。
诊所是为患者提供门诊诊断和治疗的医疗机构，主要提供常见病和多发病的诊疗服务。《医疗机构管理条例》明确规定，包括诊所在内的医疗机构，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》后，方可执业。此处应注意的是，该规定在2022年作了实质性的修改，将诊所执业由“许可制”改为“备案制”，单位或者个人设置诊所只需报拟设置诊所所在地县级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门备案，取得诊所备案凭证后即可开展执业活动。未经备案，不得开展诊疗活动，且必须按照备案的诊疗科目开展诊疗活动。
同时，《中华人民共和国医师法》对医师的执业亦规定，国家实行医师执业注册制度，医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。本案中，西医诊所超出核准登记范围开展医学影像，吴医生本人持有医学影像和放射治疗专业执业医师证，未取得西医内科执业医师证书在该诊所内给患者进行西医内科诊疗，属于跨科执业，被法院认定存在过错。

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行政处罚方面，2022年修订的《医疗机构管理条例》加大了对未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业、诊所未经备案执业、诊疗活动超出登记或者备案范围等违法执业行为的处罚额度。医疗机构未取得执业许可证擅自执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令停止执业活动，没收违法所得和药品、医疗器械，并处违法所得五倍以上二十倍以下的罚款，违法所得不足一万元的，按一万元计算。诊所未经备案执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其改正，没收违法所得，并处3万元以下罚款；拒不改正的，责令其停止执业活动。
医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。
另外，本案还涉及到双方签署的《协议书》问题。医患双方协商解决是化解医疗纠纷的重要途径之一，双方愿意各退一步，理性解决问题，对构建和谐医患关系具有积极推动作用。但现实中类似本案中的患方协商后又反悔的情况也屡见不鲜，调解所达成的《协议书》具有法律效力，对当事双方均具有法律约束力，如该协议存在法定的撤销情形，当事人应在法定的期限内行使撤销权，否则，就应当按照协议约定履行各自的义务。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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