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一、在职员工4000元的住院和门诊费用可以报销多少

法律分析:在职人员门诊费用报销比例:小于等于3000元:公费医疗报销80%，个人负担20%;大于3000元的:公费医疗报销90%，个人负担10%;然后住院费用报销比例:小于等于10000元:公费医疗报销90%，个人负担10%;大于10000元:公费医疗报销94%，个人负担6%。法律依据:《中华人民共和国社会保险法》第十二条用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基金。

二、职工社保可以报销多少

法律分析：员工住院费用按比例报销：1万元费用三级医院报销86%；1万至2万元费用三级医院报销88%；2万至4万元费用三级医院报销92%。如果员工连续几年不生病个人账户资金可以累计滚存。社会医疗保险中每一次住院有一个基本起付线的免赔额，分别为：一级医院500元，二级医院750元，三级医院1000元，这些费用需要员工自行承担。甲类药和乙类药按比例报销，进口药不予报销，超过4万元保障额度就得自行付钱。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

职工参保政策及职工基本医疗保险报销政策（2024版）

一、单位参保

（一）参保登记

1、参保单位自批准成立之日起30日内，向医保部门办理参保登记。参保单位因发生合并、分立、解散、破产等情形，依法终止医疗保险缴费义务的，自批准之日起30日内，依规足额缴纳医疗保险费后方可申请办理医保合并、分立、注销登记。

2、企业单位用工当月应为职工申请办理参保登记。逾期未办理的不予补缴。

（二）参保缴费及待遇享受

参保单位每月20日前在单位网厅自主申报核定、按月足额缴纳城镇职工基本医疗保险费。对未按时申报核定并未及时足额缴纳的单位，系统将自动核定，由税务部门自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。对于部分企业单位参保按月正常征集核定但未缴费的，导致职工住院、生育津贴、生育医疗费、门诊统筹等不能报销的情形，责任由参保单位承担。单位中断缴费超过六个月，不予补缴。重新缴费后，自缴费之月起，设六个月的待遇等待期。

（三）缴费工资基数统计口径

职工医疗保险自2022年7月起缴费周期由自然年度改为业务年度，即每年的7月至次年的6月为医保业务年度。缴费基数统计口径为在职职工以上年的7月至次年的6月的计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资及特殊情况下支付的全部工资的月平均金额确定缴费工资基数。新入职的职工以就业当月应发工资或核定的工资作为当年的缴费基数。

（四）缴费基数的确定

缴费基数上限按自治区统计部门公布的上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定，下限按80%确定，低于300%高于80%的据实申报。例如2023年7月至2024年6月这一业务年度，执行2022年自治区全口径城镇单位就业人员平均工资7469元，最低缴费基数80%为5975.2元、最高缴费基数300%为22407元。

（五）缴费比例

缴费比例为：缴费工资基数的9%，由单位和个人共同承担，其中单位承担7%，个人承担2%。

（六）办理参保渠道

1、通过内蒙古医保公共服务网上办理。

2、带相关资料到医保经办窗口现场办理。

二、职工参保

（一）变更管理

1、职工参保信息发生变更的，参保单位（人）应及时申请办理变更。

2、参保职工达到法定退休年龄或符合其他法定退休条件，缴费达到规定年限，参保单位应及时为其申请办理医保退休；缴费未达到规定年限，按照办理医保退休当月缴费标准一次性足额补缴至规定年限，方可办理医保退休。

3、参保人发生调转、离职(失踪、判刑)等情况参保单位应及时申请办理中止参保;参保人发生死亡、出国定居等情况不能继续参加基本医疗保险的，参保单位应及时申请办理终止参保。

（二）退休一次性的补缴的办理

1、缴费办理

参保职工达到法定退休年龄或符合其他法定退休条件的，须办理医疗保险退休一次性缴费，不能继续按在职人员缴费。参保人员可在生日下个月凭身份证办理(以身份证上的出生年月为准），符合其他法定退休条件的凭社保部门出具的《退休待遇核定表》办理。单位在职退休人员不得转入灵活就业单位办理退休。

2、补缴年限

2015年12月31日前参保缴费的办理医疗保险退休时累计缴费不足缴费240个月的一次性补足240个月，2016年1月1日以后参保缴费累计缴费不足300个月的一次性补足300个月方后可办理医疗保险退休。

3、补缴标准及缴费比例

缴费标准为：办理退休当月的缴费标准。单位职工退休一次性补缴比例为退休当月执行的社会平均工资80%的9%的比例缴费，灵活就业人员缴费比例为退休当月执行的社会平均工资80%的6%的比例缴费。

4、待遇等待期（待遇享受）

(1)单位在职人员待遇:新参保缴费人员设6个月等待期;缴费中断3个月内可以补缴，正常享受待遇;缴费中断超6个月再缴费的，设6个月等待期。

(2)一次性补缴300个月的人员，设6个月等待期，等待期内无个人账户。

5、退休办理

(1)达到法定退休年龄人员，不能继续按在职人员缴费，缴费年限未达到的一次性补缴到缴费年限办理退休。

三、灵活就业人员参保

（一）参保登记

无雇工个体工商户、自由职业者、非全日制用工人员以及新业态从业人员，选择以灵活就业人员身份参加职工医保，本人带有效身份证明到医保窗口登记。

（二）变更管理

参保登记信息发生变更的，应及时向医保部门申请办理。

（三）参保政策

1、缴费年限

参保人员在办理医疗保险退休时，累计缴费需达到最低缴费年限，即2015年12月31日前参保缴费的为20年2016年1月1日以后参保缴费的为25年。

2、缴费基数

灵活就业人员缴费基数为上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资的80%。

3、缴费费率及标准

缴费基数的6%和9%两种费率。执行上一年度自治区全口径城镇单位就业人员平均工资，最低缴费基数80%。例如：2023年7月至2024年6月这一业务年度，执行2022年自治区全口径城镇单位就业人员平均工资7469元，最低缴费基数80%，即每月358.51和537.77元。

4、余命期一次性缴费基数

灵活就业人员余命期一次性缴费标准为办理退休当月的缴费标准。

5、待遇等待期

续保人员在每年7月-9月缴费的，可享受全年医保待遇;10月-12月可缴纳全年(业务年度)医疗保险费，自缴费下个月起享受医保待遇;每年1月-6月断保和新参保的，只核定缴费至6月份，并设置6个月等待期，等待期内不享受医保待遇;缴费年限累加计算。

6、退休办理

(1)灵活就业人员在法定退休年月的次月办理退休手续。

(2)灵活就业人员在职缴费在达到法定年龄退休当年只缴到退休月，不允许再按在职缴费，只能办理余命期一次性缴费。

四、大额医疗保险

（一）参保范围

凡参加职工基本医疗保险的单位和职工，都必须参加大额医疗保险。

（二）缴费标准

缴费标准为参保人员(含灵活就业人员、退休职工)每人每年150元。

（三）缴费方式及时间

1、大额医疗保险按业务年度缴纳，即每年7月至次年6月。

2、新参保人员在参保当月缴纳。

3、在职人员由单位每年7月份统一代收代缴。

4、灵活就业人员由个人缴纳，在每年的征缴期7月1日至12月31日缴纳。

5、退休人员(含灵活就业退休人员)大额医疗保险费从2023年7月1日起，全区大额医疗保险费按照业务年度核定征缴，每年7月份从个人账户中一次性扣除150元。

职工基本医疗保险报销政策一、基本医疗保险支付标准

（一）一、二、三级定点医疗机构首次住院起付线为200、400、800元(其中:一、二、三级中医蒙医医疗机构起付线为150元、300元、600元)。第二次及以上住院起付标准减半。

（二）年度内最高实际支付限额为35万元。

（三）报销比例

人员类型

在职人员

退休人员

（在职文革

基残人员）

退休文革基残人员（新中国成立前退休老工人）

起付标准以上

至15万元以下部分

（含15万元）

92%

95％

97％

15万元

以上部分

94％

97％

99％

二、大额医疗费用补助支付标准

（一）起付标准:个人累计自付政策范围内医疗费1万元。

（二）报销比例:起付标准以上部分按90%报销。

（三）封顶线:无。

三、门诊慢特病政策

（一）门诊特殊疾病（15种）

耐多药结核;脑卒中后遗症;肝硬化;血液透析;腹膜透析;恶性肿瘤放化疗;血友病;器官移植术后的抗排异治疗;经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析费用;子宫内膜癌内分泌治疗:乳腺癌内分泌治疗;前列腺癌内分泌治疗;肺动脉高压;强直性脊柱炎;类风湿性关节炎;病毒性肝炎。

报销比例:首次就医起付线400元，第二次就医起付线200元，第三次及以上就医不设起付线。政策范围内医疗费:起付标准至15万(含15万元)以内，报销比例在职职工92%;在职文革基残、退休人员报销比例为95%;退休文革基残人员(新中国成立前工人)报销比例为97%。15万元以上部分，报销比例在职职工94%;在职文革基残、退休人员报销比例为97%;退休文革基残人员(新中国成立前工人)报销比例为99%。

（二）门诊慢性疾病（18种）

血管支架植入术后抗凝血治疗;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;干燥综合症;硬皮病;I型糖尿病和糖尿病并发症;甲状腺机能亢进;股骨头坏死;癫病病;慢性阻塞性肺病;肺心病;帕金森氏综合征;慢性肾功能衰竭;精神类疾病;普通结核;大骨节病;高血压三级;恶性肿瘤门诊治疗。

报销比例及年度最高支付限额:高血压Ⅲ级政策范围内医疗费年度最高支付限额500元，报销比例50%;大骨节病比例为75%，年度最高实际支付1000元;年度政策范围内医疗费最高支付限额:血管支架植入术后抗凝治疗7000元，慢性肾功能衰竭12000元，其他病种5000元报销比例为70%。

四、职工基本医保个人账户

（一）划入标准

*职工

在职人员:按本人缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费划入个人账户。

退休人员:以2021年全区平均基本养老金为基数每月按2%比例定额划入65.44元。

企业文革基残人员:以2021年全区平均基本养老金为基数，每月按7%比例定额划入229.04元。

建国前老工人:每年按7000元定额划入。

*灵活就业人员

灵活就业在职人员:一是按照我市职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴费的，建立个人账户。二是按照我市原灵活就业人员缴费比例缴费的，不建立个人账户。

灵活就业退休人员:以2021年全区平均基本养老金为基数，每月按2%比例定额每月划入65.44元。

（二）支付范围

*个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

*个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的政策范围内由个人负担的费用。

*个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

*参保人员在定点医药机构购买个人负担费用的消毒产品时，可以使用个人账户结算。

*个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

五、生育保险政策

职工生育保险待遇包括生育住院费用、生育门诊费用和生育津贴三部分。

（一）生育住院

参保职工因分娩、流产、节育或绝育手术发生的符合医保政策范围内有关规定的住院医疗费用，不设置待遇起付线，由基本医疗保险基金据实支付。

（二）生育门诊

1.女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内发生的符合医保政策范围内有关规定的门诊产检费用，不设置待遇起付线及封顶线，由基本医疗保险基金据实支付。

2.门诊流产或进行节育手术的，不设置待遇起付线符合医保政策范围内有关规定的医疗费用支付上限为2000元，超限额不予支付，限额以内据实支付。

3.实施门诊绝育手术的，不设置待遇起付线，符合医保政策范围内有关规定的医疗费用支付上限为2500元，超限额不予支付，限额以内据实支付。

（三）生育津贴

1.生育津贴发放标准

女职工生育享受98天产假津贴，剖宫产的增加15天产假津贴，生育多胞胎的每多生育一个婴儿增加15天产假津贴，并给予男方10天护理假津贴。

女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假津贴;怀孕满4个月流产的，享受42天产假津贴。

2.计划生育手术休假津贴发放标准

放节育环2天;取节育环1天;输卵管结扎术21天;输精管结扎术7天。

3.计算公式

(1)非财政供养单位参保女职工生育津贴以用人单位上年度在职职工月平均缴费基数为计发标准。男职工护理假津贴以同样基数标准执行，单独申领。

(2)当年新参保的非财政供养单位参保职工生育津贴以职工生育当月单位在职职工平均缴费基数作为生育津贴计发标准。

☆注意事项

生育保险设置等待期，参保人员须连续缴纳医疗保险费6个月以上，且继续参保缴费的，才能享受生育保险待遇。

来源：赤峰市松山区医疗保障局

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