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一、你不得不知的痤疮的秘密

定义：

痤疮是皮肤科常见病之一，好发于青春期，故又有“青春痘”之美称，是一种累及毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，主要表现为白头与黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节与囊肿等，严重的痤疮还常常会遗留有不同程度的凹陷性瘢痕。

病因：

痤疮的发病原因很多，包括内分泌因素、微生物感染、化妆品或药物使用不当、饮食不当、熬夜等等，随着人们生活节奏的加快，工作或学习压力的增大，痤疮的发病率越来越高，遗留后遗症的比例也随之增高。

发病特点：

痤疮最常累及面部，也可发生于前胸、后背等皮脂分泌旺盛区域。在青春发育期，轻度的痤疮可视为生理现象，可以不予治疗，通过饮食、生活等各方面调理大多可获缓解。而较重的痤疮常常影响美观，延误治疗更是容易导致疤痕、色素沉着等诸多后遗症的发生，一旦形成瘢痕形成，基本无法完全去除。作为一种损容性疾病，痤疮虽不至于危及生命，但却可严重影响患者的生活质量和身心健康，甚至使其产生自卑心理，应该引起广大患者足够的重视。

鉴别诊断：

痤疮为临床常见病，病因复杂，表现多样，也常常出现误诊的情况，需要与以下几种疾病相鉴别：

1、颜面播散性粟粒性狼疮最常被误诊为痤疮的疾病之一，鉴别点在于，其多分布于下眼睑及鼻周，扁平丘疹或小结节，暗红色或褐色，质地软，玻片按压试验可呈苹果酱色。

2、玫瑰痤疮好发于中年，青少年时期也可发病，鼻子和鼻周皮损为主，皮损周围常有红晕、毛细血管扩张。

3、结节性硬化症常幼年出现，发于鼻周、两颊，成簇分布，无炎症反应。

4、糠秕孢子菌毛囊炎大小均一，形状相似，分布相对均与，好发于前胸及后背处，发病前常有长期系统服用糖皮质激素类药物或广谱抗生素史，真菌镜检或培养呈阳性。

治疗：

痤疮的治疗要求“调治结合”，应该在医生的正确指导下，寻找疾病“根源”并去除病因，仅仅盲目的对症治疗往往无法取得满意的疗效。

1、自我调节保持正常生物钟及良好的睡眠是治疗痤疮的重要条件，并需适当忌口，忌食辛辣刺激、肥甘厚腻，多食蔬菜、水果，保持大便通畅;对于雌激素水平偏低或雄激素偏高的患者，如无禁忌症，可适当多食豆浆。

2、局部清洁选择合适的洁面产品，去除皮肤表面过多的油脂，但亦不能过度清洗。忌用手挤压、搔抓皮损。

3、日常护理痤疮的治疗药物常常导致皮肤干燥、敏感，对皮肤的屏障功能不利，可以适当选择温和的保湿产品，忌用过于油腻的护肤品，粉底、隔离霜等容易堵塞毛孔，也需少用。

4、外用药物外用药治疗适用于皮疹较轻者，可根据皮损不同类型，针对性的选择不同类型的外用药，如维A酸、阿达帕林、过氧苯甲酰、克林霉素、氯霉素、二硫化硒、水杨酸、含硫磺制剂等等。

5、口服药物适用于中重度痤疮、皮脂溢出过多者、及单用外用效果不佳者。感染症状明显者，选择对痤疮丙酸杆菌敏感抗生素如米诺环素、多西环素、罗红霉素、阿奇霉素等等，其他类型感染需选择针对其他类型痤疮的抗生素;聚合性痤疮、爆发性痤疮及其他方法效果不佳的中、重度痤疮等，可以选择口服异维A酸治疗，可显著抑制皮脂腺分泌，调节毛囊皮脂腺导管角化，从而抑制痤疮丙酸杆菌繁殖;

对于伴有雌激素偏低、雄激素偏高、多囊卵巢综合症等情况的女性患者，可以考虑使用达英-35，螺内酯等治疗。中药辨证论治，效果亦佳。

6、物理及化学疗法轻、中度痤疮可以使用红蓝光、强脉冲光、及各种近红外波长的激光治疗;中、重度痤疮可以使用光动力疗法，外用5-氨基酮戊酸生成光敏物质，再用红光或蓝光照射治疗;痤疮遗留凹陷性瘢痕的可以使用点阵激光治疗;闭合性粉刺需用粉刺针挑出或先用果酸剥脱，再行粉刺挑除术。

注意事项

1、不论何种治疗，必须建立在正规医院的基础上，美容院看“病”以及用化妆品代替药品等行为，常常带来不可挽回的严重后果。

2、痤疮的治疗疗程要足够，在病情缓解之后往往不是应该药物减量的时候，而是需要继续用药，反复停药、用药容易导致耐药。

3、部分药物如异维A酸、维胺酯等有易致胎儿畸形等严重副作用，女性在用药期间及用药之后两年内需要严格避孕。

4、联合治疗效果往往远超单一疗法，物理治疗可以减少药物用量，一般推荐联合治疗。

5、男性患者如使用抗雄性激素治疗如螺内酯，可能出现乳腺发育、性功能减退等现象，一般是可逆的，但在有其他可行治疗方法时仍需慎重选择。

6、治疗痤疮的外用药物大多有一定刺激反应，容易过敏，使用期间需随时调整用药剂量和次数，如过敏需停药。

二、玫瑰痤疮如何护理

玫瑰痤疮好发于30-50岁成年人，是一种炎症性皮肤病，因为皮肤非常敏感，容易受到各种刺激，所以护理就显得尤其重要。要停止使用一些有刺激性的东西，如果原来用的化妆品或者经常用的部分药物是致病因素，那就要清掉、换掉，要改用医学护肤品，医学护肤品不含有刺激性香料及酒精，反而含有镇静和消炎药物，比如马齿苋、牛油果提取物等，会起到比较好的修复皮肤屏障的作用。对于皮肤清洁，不能过度洗涤，也不能经常卸妆，不能经常化妆，要用刺激性比较弱的清洁洁面乳。建议早上起来用清水洁面就可以，润肤水或者爽肤水要经常使用，保持皮肤一种水化程度。还有要使用保湿水喷雾，因为皮肤屏障不好，水就会很快的挥发掉，所以要用保湿的制剂。保湿制剂首选玻尿酸制剂，还有胶原蛋白等其他物质，但是玻尿酸是最好的。而且要用润肤的制剂，如润肤霜，医学护肤品里有润肤霜，再下来用隔离霜、防晒霜层层护理。严格避免日晒，光强的时候不要出去，这叫规避性防晒；遮挡性防晒，要打伞、戴帽、戴墨镜等防晒用品，一般也是要综合防晒。另外需要忌口，要清淡饮食，少食辛辣刺激，甜食、肥肉、烟酒都是要戒的，甚至奶制品也可以诱发、加重玫瑰痤疮。所以尽量要多食蔬菜、水果、豆制品，保持乐观的情绪和足够的睡眠，要保持大便通畅，不要熬夜。

玫瑰痤疮的诊疗（治疗/实用总结二）

2024-01-05 15:29·文丘里

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玫瑰痤疮

一～四：定义及流行病学/病因及发病机制/临床表现/诊断及鉴别诊断（见上篇）

五：治疗：

目的：缓解或消除症状、减少及减轻复发。

（一）患者教育：

教育目的是让患者简单明了的知道所患的疾病（病因/诱因/发病机制/表现/治疗）有助于治疗减少或减轻复发。

若只阵发性潮红反复发作，一般不需药物治疗，只需改善生活方式、减少刺激因素、科学护肤就可有效控制：①常见刺激因素：饮酒、辛辣食物、某些药物、低质量睡眠、高强度运动、情绪压力、某些护肤产品、紫外线暴露、冷热温度刺激等。②皮肤护理：物理措施防晒（打遮阳伞、戴墨镜、戴帽子）皮损基本控制后可试用配方精简、以无机性遮光剂为主防晒霜。不用过热或过冷的水洗脸、采用手指而非洗脸巾等清洁面部、减少面部局部按摩及摩擦动作，避免过度清洁。避免使用“三无”护肤品，慎用隔离霜及彩妆，选择刺激性低、适合自己的护肤品，建议护肤简单化如面部干燥者仅外用保湿护肤品。

（二）局部治疗：

1.修复和维持皮肤屏障功能：

皮肤屏障受损是重要诱因，也是致皮肤敏感症状原因，故修复皮肤屏障是基础治疗。含神经酰胺、透明质酸、Ca2+等对皮肤屏障具有修复作用功效性护肤品，可缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，减轻阵发性潮红，各类患者均可用。

2.外用药物治疗：
（1）抗微生物类外用制剂：

甲硝唑：有杀灭毛囊蠕形螨及抗炎抗氧化作用，外用对丘疹、脓疱有较好疗效，对红斑也有一定效果，对血管扩张无效。常用0.75%乳膏/凝胶，每日1/2次，一般需要数周起效。

克林霉素或红霉素：常用剂型为乳膏或凝胶，常用浓度为0.3％和1％；红霉素为乳膏剂型，常用浓度为2%。两药均对丘疹、脓疱有一定疗效，对红斑和毛细血管扩张效果欠佳，每日1-2次，可用于丘疹、脓疱二线治疗。

伊维菌素：1%伊维菌素乳膏是较新药，可抗毛囊蠕形螨，对丘疹、脓疱有较好疗效，但对毛细血管扩张无效。国内暂无上市。

（2）壬二酸：减少KLK5和抗菌肽表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放，改善玫瑰痤疮丘疹、脓疱。常用浓度为10%、15%或20%的乳膏或凝胶，每日2次，少部分用药初期有瘙痒、灼热和刺痛感，但一般轻微且短暂。国内暂无上市。

（3）过氧化苯甲酰：因有抗微生物作用而用于治疗，但有红斑、鳞屑及局部瘙痒等常见不良反应，玫瑰痤疮者皮肤敏感性增加，该药仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型者，点涂于皮损处。

（4）外用缩血管药物：α肾上腺素能受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌，收缩血管，从而减少面中部持续性红斑，但对已扩张的毛细血管及丘疹、脓疱无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制，且当存在丘疹脓疱时，用溴莫尼定治疗红斑可能无效。国外常用0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶每日1次。不良反应包括反弹性红斑/潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。另一种盐酸羟甲唑啉可通过收缩血管周围平滑肌而达到收缩血管的作用，并有一定抗炎作用，2017年美国FDA批准1％盐酸羟甲唑啉乳膏用于成人玫瑰痤疮持续性红斑治疗。目前国内无0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶及1％盐酸羟甲唑啉乳膏上市。（5）水杨酸：有角质促成、角质溶解、杀菌和抑菌等作用，对玫瑰痤疮的丘疹和脓疱有效。因不同浓度水杨酸作用和不良反应存在差异，需医生指导下使用。

3.眼部局部用药：包括抗生素眼膏/滴眼液（如四环素类滴眼液或阿奇霉素滴眼液），必要时可予以免疫抑制剂滴眼液（如环孢素滴眼液）；蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗，包括局部外用甲硝唑等；并发干眼时，需给予人工泪液及抗炎治疗。症状严重者需转眼科诊治。

（三）系统治疗：
1.抗微生物制剂：
（1）抗生素：是玫瑰痤疮丘疹脓疱的一线系统治疗。美国FDA批准40mg/d多西环素缓释剂用于治疗玫瑰痤疮，该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用，最大程度避免了用抗生素导致的菌群失调和细菌耐药。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等不良反应。由于国内没有40mg的多西环素剂型，故推荐多西环素50mg或100mg每晚1次，或米诺环素50mg或100mg每晚1次，疗程8~12周。于8岁以下及四环素类抗生素不耐受或有用药禁忌者选用大环内酯类抗生素如：克拉霉素0.5g，每日分1~2次服用，或阿奇霉素0.25g每日1次。（2）抗厌氧菌类药物：甲硝唑具有抗毛囊蠕形螨及抗炎作用，可作为玫瑰痤疮的二线用药。常用200mg每日2~3次，疗程4周左右。可有胃肠道反应，偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。2.异维A酸：具有抗基质金属蛋白酶及抑制炎症细胞因子作用，增生肥大型首选系统治疗及丘疹脓疱型在其他治疗效果不佳的二线选择。常用10~20mg/d，疗程一般12~16周。不良反应可能会出现皮肤、口唇干燥，引起红斑、阵发性潮红加重等，须配合用保湿润肤制剂及润唇膏等，减少皮肤干燥、唇炎等不良反应。注意致畸以及对肝功能和血脂。的影响。异维A酸不可与四环素类药物同时使用。

3.羟氯喹：一种喹啉类抗疟药，还具有抗炎、免疫调节作用、减少红细胞沉积及抑制血小板聚集和黏附发挥抗凝作用。羟氯喹通过抑制LL?37诱导激活的肥大细胞，减少炎症因子的释放，对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱。0.1~0.2g每日2次，疗程8~16周，视病情酌情延长疗程。如果连续使用超过3~6个月，建议行眼底检查，以排除视网膜病变。

（四）光电等物理治疗：

病情稳定状态下可采用适当光电治疗来改善炎症状态，减少扩张的毛细血管及增生肥大皮损。由于光电治疗操作参数很难统一，不同操作医生有不同治疗思路，建议谨慎使用光电治疗。建议予一定疗程药物治疗后明确处于稳定状态，由皮肤科医生进行相关治疗操作。另外需要注意避免频繁的光电治疗。

（五）手术疗法：
单纯以毛细血管扩张或赘生物损害为主时药物很难奏效，酌情手术疗法。

1.划痕及切割术：适用于毛细血管扩张及较小的赘生物损害。手术时需据鼻部毛细血管扩张程度、局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。左手食指、拇指固定鼻部，右手持刀在鼻部皮肤作“十字”形划破，每划10~15次，用纱布压迫止血1次，当创面出现无数个丝状乳头宛如杨梅时，划破即停止，术毕加压包扎1周。术后疗效不满意，间隔3～6个月行第2次手术。②切削术及切除术：对单一或数个较大赘生物，需采用切削术或切除术治疗。

（六）注射疗法：
A型肉毒毒素是一种神经毒性蛋白，可通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱、神经肽，减轻玫瑰痤疮的红斑、阵发性潮红等症状。同时，A型肉毒毒素还可以抑制肥大细胞脱颗粒，减轻炎症反应。通常，在红斑区域进行皮内注射，注射点位间隔1cm，剂量0.5~1.0U。主要不良反应：轻微的疼痛和局部淤血，可自行恢复。A型肉毒毒素治疗玫瑰痤疮的方案目前缺乏统一标准，各报道的剂量、疗程、注射方式都不尽相同。疗效维持时长因人而异，据患者意愿与期望值决定疗程长短。

（八）不同皮损的治疗方案选择：

1.持续性红斑：（1）轻度持续性红斑：无需特殊药物治疗，只需修复皮肤屏障，做好防晒，稳定情绪等。（2）中重度持续性红斑：口服抗微生物类药物（如多西环素或米诺环素）、羟氯喹等对红斑消退有一定作用。配合使用修复皮肤屏障保湿类护肤品，严重者可使用0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶（可能出现红斑加重的情况）。在皮损稳定期，可考虑使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治疗毛细血管扩张，从而达到减轻红斑的作用。射频修复治疗也可用于非肿胀型玫瑰痤疮的红斑治疗，具有较好的疗效。伴有明显肿胀、灼热的患者，可选用LED红黄光治疗缓解肿胀。

（3）持续性红斑伴明显阵发性潮红或灼热：对中重度红斑伴有明显潮红、灼热感强烈者，除了上述治疗外考虑服用卡维地洛。有明显焦躁、忧郁、失眠者在心理科或精神科医生指导下短期服用抗抑郁药物。而对局部与系统治疗无效者，考虑用A型肉毒毒素于红斑区域行皮内注射。

2.丘疹、脓疱：
（1）轻度丘疹、脓疱：外用甲硝唑、壬二酸、克林霉素、红霉素或伊维菌素制剂。治疗评估在8~12周后进行。如果已达到疗效，可继续使用外用药物维持治疗达到期望疗效。如治疗效果不佳，可考虑联合系统抗生素和/或羟氯喹治疗。（2）中重度丘疹、脓疱：首选口服多西环素或米诺环素或联合口服羟氯喹，次选口服克拉霉素、阿奇霉素或甲硝唑。若上述药物口服4~8周效果不佳，考虑改用口服异维A酸治疗。可配合外用甲硝唑、壬二酸、伊维菌素、克林霉素、红霉素或水杨酸等外用制剂。

3.毛细血管扩张：在丘疹脓疱或红斑的炎症控制较稳定情况下选择使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治疗毛细血管扩张，但治疗可能会诱发或加重玫瑰痤疮的红斑、丘疹或脓疱。

4.增生肥大：首选口服异维A酸胶囊。对伴丘疹、脓疱者，可同时口服克拉霉素等抗微生物药物，配合外用甲硝唑、壬二酸、伊维菌素乳膏、克林霉素或红霉素等外用制剂。对伴有毛细血管扩张者，可使用PDL、长脉宽Nd：YAG激光、IPL或外科划痕术。对形成结节状肥大者，可使用CO2激光、铒激光治疗或外科切削术及切除术。
5.眼部症状：多数伴眼部症状的玫瑰痤疮者，系统治疗缓解皮肤症状的同时，眼部症状也会相应缓解，亦可配合环孢素滴眼液使用，但在感染期禁用。并发明显干眼症状，给予优质人工泪液；睑板腺相关角膜结膜病变时专科医生指导下治疗。

西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰（2024年1月5日）

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