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大病历书写模板
病历撰写需遵循规范，精确且详实。以下为一次常规的大病历示例模板，旨在指导医生准确记录患者情况。
主诉部分需明确描述症状的性质、持续时间及引发因素。比如：“患者主诉胸痛持续一小时，伴随呼吸困难。”
现病史部分要详细记录疾病的首次发作情况，涉及诱因、性质、持续性、程度、与进食或体位的关系、影响活动程度及伴随症状等。同时应记录患者用药历史，无论患者叙述或医嘱给药均需注明。具体用药应详述给药方式、剂量及使用时间。检查情况亦应列出并说明结果。应关注患者自我感觉，包括但不限于神志、精神、睡眠、食欲、排泄、体重变化和体力状态。
既往史需回顾患者的病史、传染病及疫苗接种情况。应具体提及是否有特定疾病、治疗过程、用药历史、手术史、过敏史、输血史等。同时，注意家族遗传病史的记录。
系统回顾部分需对呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌、神经精神及骨骼肌肉系统进行逐一评估，包括症状、体征、既往病史及检查结果。
个人史应涉及生长背景、文化程度、旅行经历、职业、吸烟、饮酒史、冶游行为等，强调生活规律，特别是与健康相关的行为。
婚姻生育史需详细记录婚姻状况、子女数量及年龄、配偶健康情况及家庭成员病史等。
家庭史需概述父母、兄弟姐妹及子女的健康状况及医疗历史。包括家族遗传病史。
体格检查记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，随后对皮肤、淋巴结、头颅器官、颈部、胸部、肺部、心脏、血管、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱及四肢等进行全面描述。检查应按照系统顺序逐一展开，包括观察体征、触诊、叩诊、听诊等。
专科检查需根据具体疾病或症状补充相关检查，如心电图、血液检查等。
辅助检查部分应详细记载检查的时间、地点及结果，包括但不限于血液、影像学、病理等。针对异常结果需给予注意。
病历摘要需整合上述信息，概括患者主诉、主要症状、生命体征、体检发现及检查结果。需明确指出关键问题及诊断。
初步诊断部分应列出患者的主要疾病及潜在问题，遵循医生的诊断结果，注意分级，如冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST抬高型心肌梗死、高血压3级极高危、2型糖尿病等。
中医门诊病历
一、患者基本信息
1.姓名：[患者姓名]
2.性别：[患者性别]
3.年龄：[患者年龄]
4.职业：[患者职业]
5.主诉病症：[患者主诉病症，如头痛、咳嗽等]
二、病史信息
1.既往病史：[记录患者既往疾病史，如高血压、糖尿病等]
2.家族病史：[记录患者家族中的相关疾病史，如遗传病等]
3.过敏史：[记录患者药物过敏史或其他过敏情况]
三、中医望、闻、问、切结果
1.望诊：观察患者面色、舌苔、眼神等，判断体质状况及病情。
2.闻诊：听取患者声音变化，辅助判断病情。
3.问诊：详细询问患者症状发生时间、诱因、自觉症状等。
4.切诊：为患者把脉，判断脉象变化，辅助诊断病情。
四、中医诊断
1.诊断结论：[根据以上信息，给出中医诊断结论，如风寒感冒、脾胃虚弱等]
2.辨证施治：根据诊断结论，[提出治疗原则，如清热解毒、活血化瘀等]。
五、治疗计划
1.处方用药：[根据辨证施治原则，开具中药处方，包括药物名称、剂量等]。
2.医嘱建议：[对患者的生活、饮食、作息等方面提出建议，辅助治疗效果]。
六、随访安排
1.复诊时间：根据患者情况，约定下次复诊时间。
2.注意事项：提醒患者按时服药，如有异常情况及时就诊。
详细解释：
一、患者基本信息部分主要是为了了解患者的身份和主要病症，为后续的诊断和治疗提供依据。
二、病史信息部分是为了了解患者的健康状况，包括既往疾病、家族病史和过敏史等，这些信冠对于制定治疗方案非常重要。
三、中医望、闻、问、切结果是中医诊断的核心内容。望诊通过观察患者的外在表现来判断病情；闻诊则通过听取患者的声音变化来辅助诊断；问诊是详细询问患者的症状及病史；切诊则是通过把脉来判断脉象变化。
四、中医诊断部分是根据前三部分的信息，给出具体的中医诊断结论，并根据诊断结论提出治疗原则。
五、治疗计划部分是根据辨证施治原则，为患者开具中药处方，并给出生活、饮食等方面的建议，以辅助治疗效果。
六、随访安排部分是为了确保患者能够按时复诊，及时调整治疗方案，确保治疗效果。
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP
128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L，WBC
11.0×109/L，N
0.8，
L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素
0.2
t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆
10mL
t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml
t.i.d×3
（2）交沙霉素
0.2
t.i.d×3
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