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一、腰间盘突出护理查房的目的

护理查房是针对护理工作和提高新护理人员能力的查房。根据查询名医在线网显示，腰间盘突出护理查房的目的是为了针对护理工作和提高新护理人员能力。腰椎间盘突出是指腰椎的间盘组织长期退化或外伤后，髓核从纤维环里突出或脱出托到椎管里，压迫神经、硬膜造成椎管狭窄，引起腰痛和下肢放射性疼痛。

二、科室大查房记录范文

腰椎骨折护理查房

查房时间

参加人员

补课人员-01-28全体护士主持人及职称记录人田美华

顾：腰椎间盘突出是我们脊柱外科最常见的疾病之一。腰椎间盘突出症是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或者神经根所引起的综合症；是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症可发生于任何成年人，最多见于中年人，以20~50岁为多发年龄，男性多于女性。今天我们就这个疾病进行护理查房，现在请责任护士戴双双介绍病人情况。

戴：15床，王明忠，男，57岁，因腰背部疼痛一年，加重伴左下肢麻木半月，诊断为“腰椎间盘突出”于2013-1-22步入病房，入院时℃，P78次/分，R18次/分，Bp118/80mmHg。患者腰部活动受限，四肢肌张力不高，右下肢各关键肌肌力5级，左侧c背伸肌、跖屈肌力4级，余肌力5级，左侧直腿抬高试验50度阳性，右侧70度阴性，右足背及足底区触觉及痛温觉较左侧减退。

经积极术前准备于01-23在全麻下行“后路椎管减压、腰4/5、腰5/骶1髓核摘除、椎间植骨融合内固定术”，术后患者生命体征平稳，术处敷料外观干燥，双下肢感觉运动正常，尿管留置在位通畅，术处引流管一根接负压球，引流出暗红色血性液体。遵医嘱予一级护理、半流质、吸氧、心电监护，头孢呋辛消炎、牛痘和甲钴胺营养神经、核黄素营养支持、地塞米松雷尼替丁消除神经水肿等治疗。尿管于01-25拔除，患者能自解小便，术处引流管于01-25拔除。现在我们进行床边护理查房：

戴：进行护理查房

（1）用物准备：手消毒液、病历、查房车、听诊器、手电筒、血压计、体温表、叩诊锤、钝头棉签、记录纸、笔

（2）携用物至病人床旁：

戴：王明忠，你好，我是你的责任护士小戴，现在你感觉怎么样啊？

王：还好。

戴：我们现在要对您目前的情况进行一次护理查房，以便了解您的病情，为您提供更好的治疗和护理，希望您能配合我一下，时间大概20分钟，查房时如果您有任何不适，请及时告诉我，好吗？

王：好的。

戴：刚才给您量了血压118/80mmHg，中午的体温是℃，心率78次/分，这些都是正常的。今天中午我看见您午饭吃了一碗米饭还有青菜和一碗鱼汤，食欲挺不错的嘛。

王：恩，挺好的。

戴：平时要多吃点蛋白质比较丰富的食物，比如鸡蛋、虾啊、鱼啊、瘦肉啊补充营养。那您昨天晚上睡得怎么样啊？

王：睡得不怎么好，刀口还是稍微有点疼。

戴：那今天您给自己疼痛打多少分或者可以指出是哪种表情啊？

王：第二种表情吧。

戴：如果您晚上疼得比较厉害的话请及时跟我们护士讲，我们会帮您想办法的，好吗？

王：好的，谢谢你们。

戴：因为您卧床时间比较长，平时要多做做深呼吸，咳嗽咳嗽，如果痰液堆积在肺里容易引起感染。好，现在跟我一起做深吸一口气，慢慢的呼出来，很好，再做一次。

戴：最近大小便好吗？

王：蛮好的，昨天有大便的。

戴：恩，平时您要注意多吃点水果蔬菜，多喝水，每天两次腹部顺时针环形按摩，这样可以促进肠蠕动，帮助您排便，知道吗？王：行，我知道了。

戴：昨天教你的锻炼方法还记得吗？锻炼给我看看。

王：好的。（患者开始锻炼）

戴：昨天还教了您如何正确的翻身，您翻给我们看看好吗？

王：好的。

戴：您做的非常好，现在您腰背部的敷料是干燥的，背部臀部皮肤也是完好的。

戴：接下来我再给你做个专科的检查，你不要紧张啊，这些检查是没有痛苦的，你只要配合我就行了，可以吗？

王：可以的.。

检查内容包括：

感觉、肌力、病理反射

①浅感觉检查：触觉

②深感觉检查：位置觉

③运动检查：双下肢肌力

④生理反射：腹壁反射、膝键反射

⑤病理反射：双侧巴宾斯基征

注：检查时告知病人相关结果并检查有无肌肉萎缩、足下垂、关节僵硬等，同时给病人做功能锻炼。

戴：现在我已经帮你做完检查了，为了不打扰您休息，我们回去讨论，您有什么问题需要我们解释吗？

王：暂时没有。

戴：恩，有关具体指导我们讨论后会给您一一介绍，谢谢您的配合，祝您早日康复。

王：谢谢。

戴：汇报各项评估结果

1、通过我刚才与病人的交谈以及查阅病人病史资料，我了解到患者

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术输血史。

家族史：家族无遗传性疾病。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

饮食：正常。

睡眠：稍有影响。

排泄：大小便正常。

自理及保健：患者生活需要他人协助，对疾病认识不够。

嗜好：无不良嗜好。

心理：焦虑，担心疾病预后及对疾病认识程度不够，家庭关系和睦，希望他人关心。

经济：自费

2、护理体检

T：℃P：78次/分R:18次/分BP:118/80mmHg

神志：清楚表情：随和

全身营养状况：良好

活动：双下肢能活动，能翻身

腰部：术处敷料外观干燥

皮肤：完整无压疮。

专科情况：患者能自行深呼吸，咳出痰液，双下肢感觉运动正常，术处疼痛评分两分，患者能正确配合轴线翻身、肢体功能锻炼，现无压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。

顾：对于该病人的情况大家应该有所了解，那对于这样一个病人，戴双双你认为患者目前存在的最主要的护理问题有哪些？戴：我认为目前存在的最主要问题有：

一、潜在并发症：神经根粘连、肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓

1、向患者及家属解释功能锻炼的目的及意义。

2、教会病人及家属正确的功能锻炼方法，如术后6小时做踝关节的背伸屈曲运动、术后第三天直腿抬高运动、术后一周腰背肌锻炼，并指导家属进行双下肢肌肉的按摩。

3、观察患者皮肤颜色、温度、疼痛情况。

4、锻炼时应有护士协助指导，避免意外发生。

二、自理能力下降与手术后患者需卧床有关

1、评估患者自理能力下降的程度。

2、加强与患者的沟通，了解患者的日常的生活习惯，为患者做好各项护理。

3、协助患者完成力所能及的自理活动。

4、观察患者自理能力恢复情况

三、有便秘的危险与患者长期卧床，肠蠕动减少有关

1、保证患者饮食中纤维素的含量和水分的摄入。

2、进行适当的腹部按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。

3、培养患者定时排便的习惯。

4、必要时遵医嘱使用简易通便法，如使用开塞露等。

四、疼痛与腰椎间盘突出压迫神经、手术创伤有关。

1、运用疼痛评估尺评估并记录患者疼痛的部位、性质、程度。

2、向病人及家属解释疼痛的原因，并指导缓解疼痛的方法。

3、分散病人注意力，减轻疼痛。

4、操作时动作轻柔，以免加重患者疼痛。

5、必要时遵医嘱使用止痛剂，及时评估效果。

五、焦虑与患者担心疾病预后有关。

1、观察病人情绪反应，评估病人焦虑程度。

2、鼓励患者叙述焦虑的心理感受，指导病人进行自我调节。

3、向病人及家属介绍本科室的技术水平，帮助病人树立信心。

顾：腰椎间盘髓核摘除术后并发脑脊液漏在科室里也不少见，请万云分析一下原因及治疗策略。

万：1、术中操作不当、医源性损伤是腰椎间盘突出手术并发脑脊液漏的主要原因。2、术中早期发现、及时修复，术后体位治疗、拔除引流、加压包扎是治疗脑脊液漏的有效方法。3、重视腰椎间盘突出手术的技巧，以及术式程序化、精细化的操作是预防脑脊液漏的重要措施。

顾：脊髓术后可能会遇到一种紧急情况，即患者术后较术前症状加重，这是什么原因？应如何处理？

阚：这可能与脊髓的缺血再灌注有关，就是脊髓神经细胞在压迫受损之后，虽经治疗压迫解除，使受损的神经细胞重新得到血液灌注，但却因某种损伤因子的作用，脊髓神经再经过一定时间缺血后，尽管得到血液再灌注，却出现了明显的功能障碍，甚至出现不可逆性脊髓神经元迟发性死亡，进而使患者原有症状加重，甚至造成瘫痪。早期遵医嘱行大剂量甲泼尼龙冲击疗法。

腰椎间盘脱出症及手术记录（十一）

原创2023-07-21 21:27·尘封酒酿#记录我的2023#

#记录我的人生感悟#??

腰椎间盘脱出症及手术记录（十一）

2023年7月21日星期五

（续上篇）

医生说术后要请专业护工，起床下地要戴腰托带，术后一个月以完全卧床为主，每天走路不超过30步，术后至少三个月的恢复期，水肿麻木症状还会再发生并会持续很长时间，麻木也许会持续半年甚至一年，其它风险也有。

这些关键医嘱，我都记在手机备忘录里。

靠门床位老爷子的护工说，你微创手术第二天就出院，护工只用两天没人愿意干，护工也不好找，你旁边床位术后请护工，你给点钱搭把手就行。

我自己感觉问题不大没啥事，嘱咐先生下班回家踏踏实实睡一觉好好休息一下不用过来，这些日子被我影响的休息不好严重缺少睡眠疲惫不堪。

护士量血压，下午156/84，晚上137/71，在逐渐往下降。

晚餐后，护士通知要做术前腰椎核磁（MR平扫）、腰椎X光（CT平扫+重建）。

院方专业护工推着轮椅陪着，下楼上楼，转来转去，晚5:30做完CT、6:20做了核磁。

先生下班开车过来，即遭到护士训斥：患者这么严重，必须24小时陪护，不能离开。

先生说我啥都没带没法睡觉呢，我车在院里停三天得600多元，停车费太贵了（北医三院停车费用：第1小时6元，第2小时起9元/小时），申请把车送回去顺便带陪护用品过来陪护三天就不走了，得到护士批准，要求快去快回。

先生带了一条棉被一个薄毯一个小枕头，就在那个窄窄小小容不下这位181身高有些发福的中老年男人身体的陪护床上睡了三个晚上。

左小腿外侧及脚踝周围放射性疼痛一夜，哼哼呀呀难以入睡，大概睡了两三个小时。

5月10日早4:30血压157/80，服了护士给的西乐葆和舒敏片，消炎、缓解疼痛之用。

右边临床大姐的症状比我重，是开放大手术，从胸椎到腰椎都要处理，生活基本不能自理，她60多岁的姐姐在护理。大致聊了她更加复杂曲折的寻医问诊过程，胸部腰部及以下放射性疼痛已持续两年，在牡丹江和哈尔滨各种中医西医保守治疗，越来越重，她说自己觉得后半生就这样废了，已经不报希望了。两个月前来北京，也去了空军特色医学中心的中医正骨科找大专家看过，也去过其它医院，最后辗转挂上了北医三院骨科腰椎组专家孙垂国的号决定手术。

左边床位老爷子被推到另一个病房，进来一位老大姐，八十年代就举家从北京移民到新西兰，带孙子孙女干家务落下个腰病，在那边也没怎么治，越来越重，口罩期过去赶紧回国，也是去过几家医院，最后在京的妹妹给挂了北医三院的骨科兼腰椎组组长李危石的号决定手术。

我们同病房三位中老年腰病患者，都是经历过曲折的求医问诊过程，最后选择北医三院手术，我们的手术日期同是5月11号。

左右床的两位大姐都是明天早上的第一台手术，已开始禁食禁水，说是复杂的开放式手术。

此刻我特有感触，北医三院，不仅是北京人的北医三院，也是全国人民的北医三院，更是世界华人的北医三院，我选择这里是正确的。

早8时，医生查房，终于见到了高大帅气的钟沃权副主任医师，我的手术医生。

钟医生简单说了一下我的手术方案-Ube手术。

我赶紧问了句：钟医生是您亲自做我的手术吗？答：我亲自做。

放心了。

第一次听说这个新的医学术语Ube，赶紧查资料学习。

Ube技术（unlateralbiportalendoscopictechnique），是一种比较新的单侧双通道脊柱内镜手术，国际上已开展十余年，国内近几年刚引进，是关节镜技术在脊柱外微创领域的新突破，它采用两个通道，一个内镜观察通道，一个操作通道，这是与单孔内镜最大的区别。由于采用两个通道，所以操作器械不受尺寸限制，操作空间大，效率高，创伤小，可以快速有效地解决脊柱方面的疾病，由于操作空间充分，不但可以在镜下进行椎间盘髓核切除术，还可以进行镜下椎管减压，椎间融合固定等操作。因此该技术主要适用于椎间盘突出、椎管狭窄、神经根性颈椎病、椎间不稳定等疾病的治疗！因具有安全、微创、精准、灵活等特点，深受外脊柱科医生喜爱，迅速在国内推广。

下午，康复科的医生过来做术后康复指导，手术后翻身、起床、下地、行走等等的动作要领，戴腰托带期间如何进行康复训练，每个动作都指导我学会并做正确。

晚上钟医生又过来，非常和蔼，轻松微笑着给我解压，确定明天下午的第四台手术，大概下午3点以后，交待一些术前术后注意事项，嘱咐别担心，全麻没感觉。

5月10日晚，术前这一夜，睡得相对好一些，也许跟用药有关，也许心里放松了。

未完，待续……

与同样被腰突病症折磨过以及经历过手术正在恢复期的病友共同探讨。

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