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一、前列腺结节恶性概率

前列腺结节恶性的概率，需要结合前列腺特异性抗原，前列腺B超及前列腺的核磁共振等检查来综合判断。1、当发生前列腺结节时，也可能是前列腺肿瘤，也可能是结节性前列腺增生，需要进一步查前列腺特异性抗原。如果存在有结节，但前列腺特异性抗原为正常范围之内，则良性前列腺增生性结节的可能性比较大，恶性的可能性比较小。2、发生有前列腺结节，并且前列腺特异性抗原升高，升高的比值越大，则患有前列腺恶性结节的可能性越大。如果前列腺特异性抗原大于100ng/L，并且经肛门前列腺指诊时，结节质地较硬，则患有前列腺恶性结节的可能性在90%以上。3、当发生前列腺结节，前列腺特异性抗原在灰区之内，即4-10ng/L之间。经肛门指诊，前列腺质地略硬，需要进一步行核磁共振检查，了解前列腺外周带内结节的情况来进一步判断。此时恶性的可能性相对较大，约占60%，良性的结节性增生可能性较小，占40%左右。

二、前列腺癌怎么治疗好?怎样预防前列腺癌?

近年来前列腺癌的发病率很高，前列腺关系着男性的生殖健康。前列腺炎症是一种男科疾病，必须早发现早治疗。癌症威胁着人的生命安全，那前列腺癌怎么治疗好？怎样预防前列腺癌呢？

1、前列腺癌检查

PSA（摄护腺特异抗原）是评估摄护腺健康的重要指标，不过台北荣总泌尿部一般泌尿科主任张延骅提醒，PSA并非评估摄护腺癌唯一指标，研究调查发现，PSA小于1的患者中，8%的患者摄护腺切片有问题，而PSA在4到10之间，则有20%-30%的患者有摄护腺癌。即使切片正常，依然有四分之一的机率没抓到病灶。

张延骅主任表示，不只摄护腺癌，很多原因都会造成PSA飙高，像摄护腺肥大、摄护腺发炎、泌尿道感染等因素，也都会造成PSA升高。当PSA升高，重点在于找出背后原因，若发现切片结果正常，使用药物治疗后，PSA还是居高不下，可能代表没抓到病灶，此时就要考虑再做一次切片，或进行核磁共振摄影检查。

2、前列腺癌需及早治疗

摄护腺癌症状常遭误认为老化

摄护腺癌到了晚期，存活率便大幅滑落。张延骅主任表示，第四期摄护腺癌五年存活率约49%，十年存活率则只有28%，约三成患者第一次诊断便是第四期。不少患者出现小便速度变慢、尿不出来、尿滴滴答答漏不停、频尿等症状时，都以为是单纯老化现象，等发现不对劲时就医，可能就已经太晚了。

晚期摄护腺癌患者用药选择增多

治疗晚期摄护腺癌以荷尔蒙疗法为主，但多数患者在治疗18到24个月后，便产生抗药性，连荷尔蒙疗法也失去效果。近年来陆续出现抑制雄性素新药，像刚通过健保给付的口服雄性激素接受体讯息传递抑制剂，就可以为使用荷尔蒙疗法失效的患者提供另一种选择。

3、怎么预防前列腺癌

1.运动、晒太阳、健康饮食降低摄护腺癌风险

张延骅主任提醒，想要预防摄护腺癌，最好的方法就是规律运动、晒太阳，以及避免食用过多高油脂、油炸食物，并少吃红肉。研究显示，透过晒太阳合成维生素D，有助降低摄护腺癌风险，民众平常也可吃花椰菜、番茄等含抗氧化食物来防癌。

2.定期检查PSA非常重要

张延骅主任也建议，50岁以上族群就应定期检查PSA，若是一等亲患有摄护腺癌等高风险族群，则建议45岁开始就要定期检查PSA。40岁族群可以先做一次PSA检查，当作未来数值变化参考基准，一旦发现数值快速上升，就要提高警觉，接受进一步检查。

4、前列腺癌的详细治疗

治疗：

(一)中医治疗

1.辨证论治

(1)肾气虚亏

治法：益气补肾、通阳利水。

方药：六味地黄丸加味。

常用药：熟地黄16g，泽泻15g，丹皮12g，茯苓12g，山萸肉10g，淮山药12g，黄芪20g，白术10g，桂枝10g，猪苓30g，白英15g，马鞭草15g。

(2)湿热蕴积

治法：清利湿热、散结利水。

方药：八正散合二妙散加减。

常用药：黄柏10g，苍术10g，车前仁30g，川木通12g，_蓄15g，甘草梢6g，肿节风15g，瞿麦15g，白花蛇舌草30g，金钱草30g，土茯苓30g，龙葵15g。

(3)瘀毒内结

治法：清热解毒、化瘀散结。

方药：解毒化瘀汤加味。

常用药：半枝莲30g，白花蛇舌草30g，败酱草30g，土茯苓30g，夏枯草30g，黄药子10g，泽兰12g，蒲黄12g，琥珀3g(研束冲服)，枸杞15g，绞股蓝15g，香附10g。

(4)正虚邪盛

治法：气血双补、解毒化瘀、利水通淋。

方药：八珍汤加味。常用药物为：生晒参15g，白术12g，茯苓12g，甘草6g，热地黄20g，白芍10g，当归12g，川穹10g，紫河车15g，乌药10g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，马鞭草15g，连钱草30g。疼痛甚者加延胡索。

2.药物外治

中药注射治疗：据报道用中药鸦胆子油乳局部或静脉注射法治疗中晚期前列腺癌。其中Ⅲ期在腺体内局部注射，每次两侧叶各注射10%鸦胆子油乳5ml，3天1次，最少6次，最多22次;Ⅳ期除局部注射外，同时每天10%鸦胆子油乳30ml，加生理盐水500ml静滴，10次为1个小疗程，间隔3~5d后继用，30次为1个大疗程。

3.针灸疗法

小便淋漓不畅或癃闭：肾俞、膀胱俞、关元、中极、三阴交、阴陵泉。用泻法，留针15分钟，间歇运针，每日1次，5～10次为1疗程。

(二)西医治疗

治疗前列腺癌必须因人而施，要根据肿瘤分期用各种方法。A1期即局灶癌是在前列腺增生手术时偶然发现癌。大部分病人病情稳定，其预后良好，一般不主张行前列腺根治术或放射性治疗、内分泌治疗。应定期随诊，行直肠指诊，B超，测血中PSA变化。A2期即弥漫癌，不作治疗35%可扩展，应考虑行前列腺根治或其他治疗。D期主要用放射、内分泌和化学治疗。

前列腺癌早期诊断（三）：前列腺癌预后危险度评估

2023-07-09 17:18·泌尿外科陶医生前面两个部分（看我的文章前列腺癌早期诊断PSA筛查和前列腺活检）说了前列腺癌的筛查和穿刺活检问题，通常筛查和活检后前列腺癌被确诊。大多数人可能认为既然确诊就应立即治疗（手术），但前列腺癌是一个非常独特的肿瘤，在国际上对它的治疗已经发展到一个非常个体化的高度，绝对不是我通大众理解的那种“诊断-手术”那种单纯的模式。

对于所有新诊断的前列腺癌，指南推荐的第一步都是危险度分层（riskstratification）。为什么要分层？简单说，分层还是为了治疗，是为了选择适当的患者给予适当的治疗。先说一大个方向：低危前列腺癌首选主动检测（activesurveillance，AS），治疗带来的风险可能高于AS；中危前列腺癌应选择局部治疗（根治手术、根治性放疗等）；高危前列腺癌应考虑局部＋全身治疗等（具体内容很丰富，以后再详述）。我们说，PSA筛查增加过度诊断的风险，因此我们在前列腺活检前引入了多参数核磁共振检查，目的是更多的诊断出所谓“临床有意义癌”。那么危险度分层的目的就是在开启治疗之前踩一脚刹车，帮助我们筛选出真正需要治疗的患者，防止过度治疗。

这一篇谈新诊断的前列腺癌的危险度分层，这个事情应该在启动治疗前完成。本文主要参考美国泌尿外科学会（AUA）局限性前列腺癌指南，欧洲泌尿外科学会（EAU）前列腺癌指南，RobertT.Dess发表在JAMAOncology（2020）的文章和KevinShee发表在欧洲泌尿外科杂志（2023）的文章等。

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先了解以下几个重要的定义，对于理解前列腺癌危险度具有帮助：

Gleason评分：是一种用于描述前列腺病理学形态的评分系统。显微镜下前列腺组织根据其细胞形态和组织结构的模式分为1-5五个级别，1分个2分不能算恶性，3分及以后可算作前列腺癌，分数越高，分化越差，恶性度越大。计算Gleason评分时纳入被检前列腺组织中最多和第二多的两个模式赋分，描述为m＋n的形式，所以的总分数是2～10，通常要诊断前列腺癌一般都是达到3+3以上的，但理论上确实存在3+2，3+1这样的模式。典型的如“前列腺腺癌，Gleason4+3=7分”。优秀的活检病理报告还应给出穿刺针数，阳性针数，阳性针中癌组织的比例等信息，以及是否检出特殊病理学类型等。

等级分组(GradeGroup，GG)：这是一种对传统Gleason评分的优化，使之更直观和易用共分为5个等级，从1~5，恶性度越来越高。Gleason评分和GG有一个对应关系，如下表：

Gleason评分

等级分组GG

病理学描述

Gleason6分，3+3=6

1

细胞组织形式与正常前列腺相似，进展非常缓慢甚至不进展

Gleason7分，3+4=7

2

大部分细胞组织形式与正常前列腺相似，进展缓慢

Gleason7分，4+3=7

3

细胞组织形式不太像正常前列腺，中等进展

Gleason8分，4+4=8

4

一些细胞形态异常，肿瘤进展较快

Gleason9分或10分

5

细胞形态明显异常，肿瘤进展快

临床有意义癌（clinicalsignificantcancer）：出现的原因是欧美国家普遍开展PSA筛查，导致前列腺癌检出太多，而这些筛查发现的PCa中有一大部分恶性度非常低，通过以往几个大型队列研究证实有些PCa根本就不影响预期寿命，甚至治疗带来的危害更大，于是才有了临床有意义/无意义癌的区分。目前AUA指南中把临床有意义癌定义为GG2及以上的前列腺癌（GG2+）。于是，Gleason评分、等级分组和临床有意义性实际上是用不同的方式描述同样的问题。Gleason评分是对一个前列腺活检的病理组织学原始描写，等级分组优化了Gleason评分的表述方式使之易于临床和研究中使用，而临床有意义性则旨在减少对前列腺癌的过度诊断和治疗。

前列腺癌的分期：广泛使用国际抗癌联盟2017版（UICC2017）或者美国联合癌症委员会2017版的TNM分期系统（AJCC7，两者一致）。TNM分期系统是多种癌症中使用的标准化分期，T描述原发瘤的状态，N描述淋巴结，M描述远处转移。与本文相关的是前列腺癌的T分期。T分期包括几个不同的层次，一是临床分期cT，通过直肠指检获知；二是影像学分期，主要根据前列腺多参数核磁共振图像；三是病理学分期pT，根据根治手术切除后的病理标本描述。在前列腺癌危险分层时，主要根据cT分期，参考影像学分期。cT分期描述如下：

T1

直肠指检触不到

T1a

偶然发现的组织学前列腺癌，≤5%切除组织

T1b

偶然发现的组织学前列腺癌，＞5%切除组织

T1c

筛查发现的前列腺癌

T2

直肠指检可触及，局限前列腺内

T2a

癌累及少于一侧叶的一半

T2b

癌累及多于一侧叶的一半

T2c

癌累及两侧叶

T3

直肠指检可触及肿瘤突破包膜

T3a

突破包膜

T3b

精囊侵犯

T4

癌侵犯周围组织或器官（除精囊），包括外括约肌、肛提肌，盆壁，直肠等

其中，大多数筛查发现的前列腺癌都是T1c期，也就是一个非常早期的阶段。对于筛查来说，直肠指检（DRE）重要性确实不高，但是对于分期来说DRE仍很重要，不应该不做。

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有了上述理论基础，我们可以来看看如何对一个新诊断的前列腺癌进行危险度分层。

AUA和EAU最新的指南都采用了低危、中危、高危三个危险度分层，而NCCN指南还有一个极低危组，不过2022年AUA指南改版时明确指出将极低危和低危组合并在一起，因为治疗选择上没有差别（都是推荐主动监测）。AUA和EAU指南都使用类似的危险度分层系统，这个系统的主要参数是临床T分期（cT分期），初始PSA水平，Gleason评分，等级分组（GG），和活检中的肿瘤负荷（百分比）。这个分层系统的基础是D`Amico在1998年提出的的前列腺癌预后分级，虽然很古老，但是确实具有很强的临床相关性。目前EAU指南中的危险度分层如下（低危需满足所有条件，中高危符合任何一条）：

低危

中危

高危

PSA＜10ng/mL

10≤PSA＜20ng/mL

PSA≥20ng/mL

任何PSA值

Gleason评分≤6或GG1

Gleason评分7或GG2/3

Gleason评分＞7或GG4/5

任何Gleason评分或任何GG

cT1~cT2a

cT2b

cT2c

cT3~cT4或cN+

局限性前列腺癌

局部进展性前列腺癌

AUA指南中的危险分层相似但有一些细微差别，这个差别主要表现在对中高危的界定，而两者对低危的划分是一致的。具体如下：

低危

PSA＜10ng/mL且GG1且cT1~cT2a

中危

10≤PSA＜20ng/mL或GG2/3或cT2b~cT2c

良好预后

GG1，10≤PSA＜20ng/mL或cT2b~cT2c且＜50%穿刺针阳性

GG2，PSA＜10ng/mL且cT1a~cT2a且＜50%穿刺针阳性

不良预后

GG1，10≤PSA＜20ng/mL且cT2b~cT2c

GG2，10≤PSA＜20ng/mL和/或cT2b~cT2c和/或＞50%穿刺针阳性

GG3，PSA＜20ng/mL

高危

PSA＞20ng/mL或GG4/5或cT3以上

对比可见EAU指南的分层更加简洁，而AUA指南的则更为具体。在中高危划界时，两家也采取了不同的理念。这两个系统来划分危险度，判断预后，选择治疗方式都是合理的，我个人更倾向于AUA的分层。这里再给大家介绍另一套方便的危险度分层系统，CAPRA评分，这个是加由州大学旧金山分校开发的，比D`Amico的系统更新了很多，且使用简便，最近发表在EU的一篇短篇通讯也进一步证实了CAPRA的价值。

UCSF-CAPRA预后评分

变量

水平

分值

诊断时的年龄

＜50岁

0

≥50岁

1

诊断时的PSA水平

≤6.0

0

＞6.0且≤10

1

＞10且≤20

2

＞20且≤30

3

＞30

4

活检Gleason评分（主要和次要区）

没有4或5分

0

次要区域4或5分

1

主要区域4或5分

3

临床T分期

T1或T2

0

T3

1

穿刺阳性针数占比

＜34%

0

≥34%

1

使用时根据根据自己的实际情况评分，将所有得分相加得到总分。0~2分是低危，3~5分是中危，6分及以上是高危。

最后还有一个评估网站可以分享给大家，这是一个在线计算前列腺癌预后风险的网站，也是近年来被广泛推荐的危险评估系统（JAMAOncology2020）STARCAPProstateCancerStagingSystem。当然，这个在线评估系统需要使用者有一定的英文基础和疾病知识，在网站上输入自己疾病相应的参数后可以得到这个前列腺癌的风险分层，5年和10年的疾病特异性死亡率，这是进行治疗决策的一个重要参考。

STAR-CAP前列腺癌预后评估系统

前列腺癌的预后风险评估就讲到这里。有一个很重要的观点必须在最后说明，目前所有的评分或者分层系统，其基础数据都来源于欧美的大规模临床研究这些数据对东亚人群严重的代表性不足。国内虽然也有前列腺癌筛查指南和诊疗指南，但是基本上是沿用了欧美数据和推荐。人种上的差异确实存在，这种差异在多大程度上能影响临床决策不得而知。上面给大家介绍的所有评估和分层对中国前列腺癌患者都有参考意义，但也是仅供参考。呼唤中国的临床研究能越做越好，立足中国人群，产生中国数据，为中国人服务。

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