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一、失能收入损失保险的特点有哪些?

失能收入损失保险主要特点包含给付方式、给付期限及免责期间三方面。

给付方式上，失能收入损失保险通常按月或周补偿，根据个人选择确定。补偿金额不一定能完全抵补伤残导致的收入损失，通常设定有最高限额，低于伤前正常收入，促使伤残者尽快恢复工作。

给付期限分为短期和长期。短期补偿旨在覆盖伤者恢复期间的收入损失，长期补偿则适用于永久失能无法恢复工作的情况。失能保险期间覆盖伤病失能，通常从13周、26周、52周，到2年、5年或至65岁，若全残始于55岁、60岁或65岁，可提供终身给付。多数失能为短期失能，恢复期通常在12个月内，若超期，恢复工作能力的几率减小，尤其对老年人，因此更倾向于选择较长保险给付期限。

二、失能收入损失保险有什么特点?

失能收入损失保险有以下几个方面的特点：

1.免责期间：免责期间是指在残疾失能开始后，保险公司不赔付保险金的一段时间；类似于医疗保险中的免责期或自负额，在此期间保险公司不给予任何补偿。

2.给付方式：失能收入损失保险一般是按月或按周进行补偿，主要根据被保险人的选择而定，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。

健康保险“等待期条款”效力研究

健康保险，是指由保险人对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。保险人销售健康保险产品，应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，对保险责任、保险责任的减轻或者免除、保险责任等待期、保险合同犹豫期以及投保人相关权利义等事项作出明确告知，并由投保人确认。其中“等待期条款”被列为明确告知内容的范畴，足以印证“等待期条款”在健康保险中的特殊性及关键性。

我国保险法未作出等待期条款的相关规定，但一般认为健康保险中等待期又称免责期、观察期，是指从保险合同生效日或最后一次复效日开始，至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。健康保险中设置等待期条款的目的是预防逆选择及道德风险，是保险业务惯例及通行做法。“等待期条款”究竟是保险责任条款还是除外责任条款抑或保证条款，本文通过考察“等待期条款”司法判例，分析其主要争议点及裁判观点，并开展实务比较研究及域外立法借鉴，期待对完善“等待期条款”规制有所裨益。

“等待期条款”的司法考察等待期条款设置在健康保险合同“保险责任”中，就确定是保险责任条款吗？尽管保险人一般辩称等待期条款明确约定了保险人的保险责任范围属于保险责任条款，等待期内出险赔付容易引发道德风险，且即使等待期的约定属于责任免除条款，保险人已向投保人履行了明确提示告知义务，免责条款生效。但审判机关一般以等待期条款属于“免除保险人责任的条款”，根据《保险法司法解释(二)》第九条规定、第十一条规定及第十三条规定，尽管涉案条款已对等待期内容采用黑体字加粗印刷，但保险人未提交证据证实其已在投保时向投保人就免责条款内容履行明确说明义务，认定等待期不赔条款对被保险人不产生效力，保险人应承担赔偿责任。等待期条款究竟是保险责任条款还是除外责任条款？在司法裁判实践中，认为“等待期条款”属于“免除保险人责任的条款”的司法裁判居多，彰显出“等待期条款”司法判定效力的主流性。

1.等待期条款属于免责条款，“等待期”生效的司法判定

北京金融法院【（2023）京74民终301号】民事判决书认为：等待期条款虽然设置于保险责任章节，但等待期条款大幅降低甚至免除了投保人投保时能够预见到的保险事故发生后被保险人可获得的保险金，将保险有效期内的一段时间排除于保险人承担合同约定的保险责任范围之外，因此，当属免除保险人责任的条款。此王某通过网络投保，其认可投保时需要阅读等待期条款后才能进入下一步投保，且保险条款该部分内容亦加粗加黑呈现，故应当认定保险人履行了提示和明确说明义务，该条款对王某应当产生效力。

现双方对王某所进行健康体检是否等同于条款中约定的医学检查或治疗发生争议。《健康体检管理暂行规定》（卫医政发［2009］77号）中对健康体检作出相应的解释，健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。由此可见，健康体检也是医学检查的一种。王某关于健康体检并非医学检查的上诉意见，本院难以采信。此外，关于医学检查或治疗的理解上并不存在着多种解释，且结合王某本人亦为保险公司员工的职业特点，对于王某关于应作出有利于消费者解释的上诉意见亦不予采信。故驳回王某的上诉请求，保险人不承担赔偿责任。

2.等待期条款属于免责条款，“等待期”不生效的司法判定

山东省日照市【（2022）鲁11民终1984号】民事判决书认为：保险人上诉主张等待期条款明确约定了保险人的保险责任范围属于保险责任条款，等待期内出险赔付容易引发道德风险，且即使等待期的约定属于责任免除条款，保险人已向投保人履行了明确提示告知义务，免责条款生效。但等待期条款为保险合同生效后一段期间内如果发生保险事故，保险人不承担责任，即免除了保险人一定时间内的保险责任，因此等待期不赔条款应属于免责条款，保险人在订立合同时应对该条款予以提示和明确说明，否则不产生效力。涉案保险条款已对等待期内容采用黑体字加粗印刷，但保险人未提交证据证实其已在投保时向投保人就免责条款内容履行明确说明义务，李某之子从事保险业工作以及是否提前熟知保险条款内容并不能免除保险人的该项义务，故认定等待期不赔条款对李某不产生效力，保险人应承担赔偿责任。

3.等待期条款属于一般条款，“等待期”生效的司法判定

山东省青岛市中级人民法院【（2017)鲁02民终2380号】民事判决书认为：一审法院认为本案保险合同约定被保险人自合同生效之日起90日后初次患疾病的，保险人不承担保险责任，本保险的保险责任开始时间为合同生效90日后，该约定并无不妥，且该条款是保险责任条款，并非责任免除条款，保险人不需要履行明确说明义务，该保险条款对双方都具有约束力。彭某住院治疗时诊断患有重疾，距保险合同生效时间为24天，是在保险合同生效之日起90日内因重大疾病就诊。据此保险人不应承担给付责任。二审法院认为鉴于“学平险”性质及投保方式，保险人提交的“学生平安保险委托投保回执单”上有家长毛某的签字，回执单中载明：“本人对本保险合同条款、费率、责任免除等事项已了解并同意遵守，现自愿委托学校为孩子投保本保险”。故一审法院根据本案事实及保险合同约定，认定保险人不承担住院及重疾门诊医疗保险责任，并无不当。

4.等待期条款属于一般条款，是否构成“带病投保”的司法判定

湖南省长沙市【（2021）湘01民终14883号】民事判决书认为：朱某体检单记载的综合健康评估等级为“良好”，故应以做穿刺检查的时间为确诊时间，而朱某被确诊患甲状腺癌的时间已超过保险合同等待期，因此保险人以“等待期条款”为由拒绝赔付也没有事实依据。朱某在体检时发现甲状腺右侧叶低回声结节TI-RADS4a，具有上述症状的患者仅有可能被确诊为甲状腺癌，并非必然，不能据此认定朱某在等待期内即患有甲状腺癌。朱某被确诊患甲状腺癌的时间已超过保险合同等待期，而甲状腺癌属于理赔范围。至于保险人提出朱某有恶意规避“等待期”情形的上诉理由，保险人缺乏必要事实依据，本院亦不予支持。驳回保险人的上诉请求，判决保险人承担赔偿责任。

5.等待期条款属于一般条款，是否构成“解除合同”的司法判定

福建省福州市【(2022)闽01民终2440号】民事判决书认为：被保险人在等待期内罹患属于赔付范围内的某种疾病，但为实现带病投保的目的，故意拖延该种疾病的确诊时间，以期获得赔付，即其在等待期内所患疾病与等待期后确诊疾病系“同一疾病”。本案被保险人在投保时所患的TI-RADS2类XX结节属于沿海人群常有症状，并非所有TI-RADS2类XX结节都会发展成为XX癌患者，故其与XX癌不属于上述保险条款所指的“同一种疾病”。案涉条款允许TI-RADS2类XX结节患者投保，但只有XX癌可获赔，也证明保险人认可TI-RADS2类XX结节与XX癌不属于“同一疾病”，故本案不属于案涉条款约定的免赔情形。被保险人林某作为医生充分知悉恶性细胞扩散风险，其于2020年11月11日检查提示“XX结节TI-RADS2类”，案涉合同于2021年2月9日等待期满，至2021年6月8日确诊为“右侧XX癌”，如其是恶意带病投保，长达7个月之久让恶性细胞在体内扩散，亦不符合常理。故保险人主张投保人恶意“带病投保”单方面解除保险合同，无事实和法律依据，判决保险人承担赔偿责任。

另外还存在等待期条款属于保证条款的学理判析。在保险法学界，也有学者指出：等待期条款可解释为变相的保证条款，投保方对自身在投保前没有患有承保疾病做出了承诺，只是在是否有带病投保问题的判断上，因为时间认定等难题，采取了假设方式进行倒推。从分类上，等待期条款应属确认性、明示性的保证条款。将等待期条款定位于变相的保证条款并非否认免责条款的性质，相反无论免责条款形式如何，只要实质上能达到免除或限制责任的效果，均应被认为属于免责条款。在实践中还存在向受益人支付相当于缴纳保费的保险金的情况。而探究该条款的特性仍需回到其变相保证条款的属性中，以确定规则适用方式。

“等待期条款”的实务比较等待期条款一般设置在“保险责任”等中，健康保险条款中“保险责任”一般载明：“被保险人自本合同生效之日起（合同复效的则自最后一次复效之日起）90天为等待期，等待期内被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊发生本合同约定的一种或多种轻症疾病、重大疾病，保险公司不承担保险责任，并向投保人无息返还已交纳的保险费，同时合同效力终止”。

不同保险人的健康保险条款中等待期条款的设置与表述存在一定的差异性。

1.未设置等待期条款

一是在保险责任中未直接表述等待期，中国人寿2022年备案的“臻爱无忧医疗保险”条款在“保险责任”中直接表述“被保险人因遭受意外伤害或本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病……”，三十日即为等待期。二是在“保险责任”中直接表述等待期条款，阳光人寿2023年备案的《团体重大疾病保险B款》表述为：自本合同生效之日起30天内，被保险人发生本合同约定的“重大疾病”、“轻症疾病”或“中症疾病”，本公司不承担保险责任，本合同对被保险人效力终止，本公司将无息退还被保险人对应的保险费，这30天的时间称为等待期。

2.将等待期条款设置在”保险责任“项下

人保健康2023年备案的“温暖悠长互联网癌症医疗保险”将等待期条款设置在“保险责任”项下，表述为：等待期设置：自保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。首次或非连续投保本保险时，自本合同生效之日起90天为等待期。

3.等待期条款设置在“关键事项”项下

人保寿险2023年备案的“无忧人身重大疾病保险”将等待期条款设置在“您需要注意的关键事项”项下，其表述为：等待期：自本合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因意外伤害以外的原因，被确诊患有本合同约定的轻症疾病、中症疾病、重大疾病或发生身故的，我们不承担保险责任，这90日的时间称为等待期，被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。

4.等待期条款与“保险责任”并列设置

中国人寿2023年备案的“深圳专属团体医疗保险”将等待期条款与保险责任并列设置，表述为：自本合同生效日起30日（含第30日）为等待期。

“等待期条款”立法借鉴等待期作为保险人额外增加设置的承保技术控制，是否属于加重投保人负担的条款？是否与投保人如实告知义务相重叠？我国保险法律没有禁止设置等待期，是否意味着保险人就可以根据意思自治原则约定等待期条款？等待期条款效力怎样？域外健康保险中是否及如何设置等待期条款？

从我国立法来看，《健康保险管理办法（2019）》对等待期作出180天以内限制，但对不同险种并无任何区别，尽管等待期与保险费设计相对应，但当等待期间过长进而导致过度限缩该保险合同的保护功能与契约目的时，则应作出限制。且基于病理不同，不同疾病可能的潜伏期也并不相同，毫无区分的设置时间限制也难以同该条款目的相匹配。我国台湾地区《人身保险商品审查应注意事项》第78条则规定除癌症保险及重大疾病保险外，等待期间最长不得超过30日。

从域外立法来看，典型立法例也多对不同情形下等待期的期限进行了区分限制。一是《德国保险合同法》第197条规定对一般病情的限制为3个月，但在分娩、心理治疗、口腔治疗、牙齿修复中为8个月，在长期护理保险中则为3年。二是《澳大利亚2007年私人健康保险法》第75条对一般情形的限制为1年，但对精神病治疗、康复治疗等情形限制为2个月，对分娩、心理治疗、口腔治疗等情形则不能超过8个月。三是日本没有设置等待期条款，但保险人设置等待期条款或过长的等待期，投保人就可能拒绝投保。通过告知义务履行来控制等待期，主要是在告知义务履行环节后，还有可能在告知义务内容中，投保人主观上尚未发现，但客观上存在某种疾病的可能性，保险人增加承保技术控制，防范带病投保等风险。但日本认为告知义务环节的技术控制即可为投保人及被保险人提供更多更充足的保障。

“等待期条款”的设计规制我国如何在健康保险合同中规制等待期条款，与司法裁判行为保持一致性？关于“等待期条款”，近两年中国银保监会已针对人身保险条款中出现的“将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据”的问题对各保险公司作出了二次整改通报。2020年1月10日，中国银保监会人身保险部向各人身保险公司下发了《关于近期人身保险产品问题的通报》（人身险部函〔2020〕9号），其中载明“产品核查中发现保险条款的表述易引发纠纷，如条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益”。2021年，中国银保监会人身保险部印发了《人身保险产品“负面清单”（2021版）的通知》（人身险部函〔2021〕31号），其中第一条（十四）项中载明“健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理。如：部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益”，认为该条款约定不合理，侵害了消费者利益。

从等待期条款性质来看，审判机关更倾向于属于免责条款，保险人应予以重视及风险防范，当前应优化等待期条款在健康保险产品中的设计设置。

1.体例设计方面

在“保险责任”项下设置等待期条款，更为合适，因等待期条款是在保险责任中予以表述，可以有效衔接起来，并注明等待期期限，及免除等待期情形。如“平安e生保住院（2023版）医疗保险”在“保险责任”项下设置“等待期条款”，其表述为：除另有约定外，自本主险合同保险期间开始日起30天内（含第30天）为等待期。在等待期内被保险人确诊疾病，因该疾病所产生的医疗费用，无论此等费用是否发生在等待期内，我们都不承担保险责任。被保险人在投保后至等待期结束前确诊本主险合同所附特定疾病清单（详见附表2-包括120种疾病）定义的特定疾病的，我们不承担保险责任，本主险合同将终止，我们会向您无息退还您所支付的全部保险费。以下两种情形，无等待期：一是因意外伤害发生的保险事故，二是根据本条款相关约定获得新的保险合同并经我们审核免除被保险人的等待期。

2.清单设计方面

提供等待期内特定疾病清单及疾病定义，达到保险人履行明确说明义务标准。如“平安e生保住院（2023版）医疗保险特定疾病清单”中，指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。“本主险合同所定义的特定疾病共120种，其中第1至28种特定疾病为中国保险行业协会、中国医师协会联合颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（简称‘规范’）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与‘规范’一致，第29种至120种特定疾病为‘规范’规定范围之外的疾病，来自运营经验。”

3.字体设计方面

对等待期予以加粗及背景设计，与“责任免除”项下“其他免责条款”中规定的“除责任免除外，本主险合同还有一些免除保险人责任的条款，详见保险责任……脚注和附表中背景突出显示的内容”相呼应及衔接，与保险法要求的提示、说明及明确说明规制保持一致性，避免程序上不生效风险。

4.费率设计方面

保险费率表中明确分为“保险合同包含等待期”及“保险合同免除等待期”等两种形式的费率表。提供多样化的费率水平，供投保人选择，可以更好地满足不同消费群体的需求，而且进一步阐述等待期设置的意义。

5.期限设计方面

从等待期期限趋势来看，借鉴域外立法经验，应区分不同险种和疾病的特征设计不同期限，并应逐渐缩短等待期期限，乃至逐步取消等待期，加强如实告知义务的设计与询问、承保体检技术控制及反欺诈控制。

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