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胸腔闭式引流后皮下气肿的发生机制多由于切口尺寸大于引流管直径，导致插管处皮肤过于紧实，而肋间组织与插管间存在较大空隙，空气由此逸入皮下。此外，引流管不通畅或滑出胸腔，患者剧烈咳嗽也会增加胸内压力，促使胸腔内空气通过引流管进入皮下组织。为了预防这种并发症，应确保引流管保持畅通，选择适当粗细的引流管，并根据需要调整切口大小，确保肋间软组织缝合，消除其与插管间的空隙，妥善固定引流管，留有足够的长度，防止翻身或摆动时脱出胸腔。同时，应指导患者避免剧烈咳嗽，必要时可使用镇咳药物。
若引流管滑出，应立即指导患者屏住呼吸，迅速用手捏紧引流口周围皮肤，促使引流口创缘闭合。然后，使用凡士林纱布和厚层纱布封闭伤口。这些措施可以有效处理皮下气肿，减少患者的不适和并发症风险。
原因：肺泡破裂造成间质性肺气肿．气体进入纵隔和皮下。张力性气胸时胸腔内空气在高压下被挤入纵隔和皮下组织引起皮下气肿。
处理：及时施行胸腔闭式引流进行减压是处理纵隔气肿的关键。由肺泡破裂造成的纵隔气肿。呼吸循环功能受影响者，可在颈根部做一切口排气，紧急需要时还可在胸骨切迹上方，切开皮下组织及气管前筋膜，使气体排出；亦可在皮下气肿张力最大处，做小切口减压。如患者已做气管切开术，为避免造成纵隔感染，此时可在两侧锁骨上切开减压。
护理：注意血压、脉搏、呼吸及气管是否受压等，同时要保持胸腔引流通畅。严格消毒防止感染。应经常协助患者变换体位，以利胸腔内气体排出。
气管切开术是抢救神经外科昏迷患者的有效方法之一，是救治短期内意识不能恢复患者的唯一办法，抽吸呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，消除二氧化碳蓄积，纠正机体缺氧的有效措施，已经广泛应用于临床。现将本院神经外科收治的67例行气管切开术患者围术期护理体会报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
选取神经外科2011年3月至2015年3月收治的67例昏迷呼吸道阻塞患者，其中男46例，女21例；年龄28-79岁，平均48岁。颅脑损伤29例，高血压脑出血23例，脑血管疾病5例，脑肿瘤7例，其他3。病程1-17D。排除呼吸衰竭需人工呼吸机辅助维持呼吸患者。
1.2手术方法仰卧位，肩部垫高，头后仰，颈部伸直，保持正中位，消毒铺巾。0.2%利多卡因局部麻醉，部分深昏迷患者可以不麻醉。颈前正中纵形或横形切开皮肤2-3cm，沿颈前白线分离颈前肌肉，继续沿甲状腺下极与气管间隙钝性分离，上抬甲状腺峡部，显露气管，于第2-3或3-4气管环切开，置入适合的气管导管。根据情况选择一次性气囊导管或金属导管，缝合切口，固定。
1.3疗效判定标准参照日常生活能力（ADL）分级法。治愈：完全或部分恢复，能够独立生活；好转：需人帮助，扶拐可以行走；未愈：卧床有意识或植物生存。
1.4结果1周内5例，第2周拔管19例，第3-4周拔管23例，第4-8周拔管1例，带管6个月以上3例，带气管导管自动离院6例，术后发生皮下气肿11例，纵隔气肿9例，术后出血4例，气胸2例。皮下气肿主要发生在颈部和上胸部，6例行拆除部分切口缝线，皮下置入12号针头排气，5例自行吸。纵隔气肿自行吸。2例切口出血者行拆除缝线从新止血缝合，2例行加强缝。1例气胸安置胸腔闭式引流，例自行吸收。所有手术并发症均治愈。4周内拔管率为74.6%。治愈22例，好转29例，植物生存3例，死亡7例。
2护理
2.1术前准备配合医生准备好吸引器(照明灯(气管切开包、气管导管、油纱、麻醉药等。气管切开前吸尽痰液，保持气道通畅，充分给氧。生命体征监测仪器与患者连接完好，便于术中监测病情。
2.2术中护理与配合密切观察血压、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度等，发现异常问题立即报告医生，遵照医嘱执行抢救。随时做好胸外心脏按压等心肺复苏准备。气管切开术结束后立即再次吸痰，吸出痰液及积血，气管内滴生理盐水，接上氧气管，导管口覆盖湿纱布等。观察患者呼吸、心率、脉搏、血氧饱和度等是否正常。发现问题及时寻找问题，分析问题，并立即予以处理或报告医。
2.3术后护理
2.3.1术后观察术后72H内严密观察病情变化，术后最容易发生的并发症是皮下气肿、切口出血、纵隔气肿和气胸、观察患者颈部和胸部有无皮下气肿，如果术后颈部或胸部发生皮下气肿，立即报告医生，采取措施，以防气肿进一步扩散，发生气胸、纵隔气肿、压迫气管及气体进入血管发生空气栓塞等#观察切口有无出血，如果发现切口出血或渗血不止，纱布被浸湿，立即报告医生，以免血肿压迫气道发生窒息。同时严密观察患者呼吸、血氧饱和度和肺部呼吸音，如出现呼吸频率快、血氧饱和度低、患者烦躁不安、颜面嘴唇苍白发绀、肺部呼吸音降低或消失、胸部叩诊呈鼓音、气管偏移，则可能发生气胸，立即报告医生予以处置。此外，严密观察气管导管束缚带，保持导管束缚带松紧度适中。束缚带外宜套上压脉带以减轻压迫血管，束缚过紧发生压迫颈部血管导致脑供血不足、过松发生气管导管滑出脱落，引起严重后果特别是气管切开术后72H内，创口未形成假道，气管导管脱落滑出后无法立即予以重新置入导致患者呼吸梗阻死亡的可能，特别予以重视。
2.3.2呼吸道护理气管切开后，形成开放性气道直接与外界相通，气体直接进入气管，未经鼻腔和咽喉部的过滤、湿化、加温等过程，病菌等有毒有害物直接进入气道。因此，术后一定要加强呼吸道管理，导管口要覆盖湿纱布或连接人工鼻，切口保持清洁干净，每天清洁消毒切口，更换气管纱布垫，保持纱布垫干燥、清洁，防止痰液、渗出液、分泌物等浸湿纱布，防止切口、肺部及全身感染发生。保持气管导管通畅，注意一次性气囊导管内壁容易形成痰痂、血痂，金属内外导管之间也较容易发生，气管内滴生理盐水联合糜蛋白酶液或超声雾化吸入，保持气道湿度，及时翻身拍背，鼓励患者深呼吸，促进痰液及分泌物排出。每天定时取出内导管，清洗消毒后放回。同时保持病房室内环境温度和湿度，病房温度保持在22-25度，湿度保持在90%以上，湿度过低将会导致气道干燥，气道纤毛运动障碍，痰液干燥，在管壁结成痰痂，不易咳出，不易吸出，造成呼吸道梗阻。
2.3.3吸痰护理人体清理呼吸道分泌物主要通过以下2个过程完成：(1)正常人体器官内壁上有大量的纤毛，纤毛上有大量的润滑液-黏液，呼吸道产生的痰液等分泌物，在黏液的润滑下主要通过气管壁上的纤毛运动将痰液向外运送；(2)通过人体咳嗽反射排出体外。但是气管切开后正常生理屏障被破坏，加之反复吸痰管刺激、挫伤气道黏膜，气道黏膜屏障被破坏，病菌容易侵入人体，发生呼吸道感染。密切观察呼吸道情况，严格掌握吸痰指征，如在患者颈前闻及痰鸣时吸痰，患者血氧饱和度进行性降低，呼吸频率加快，烦躁不安，颜面嘴唇肢端有缺氧征兆时及时吸痰。吸痰动作轻柔，吸痰管缓慢送进，缓慢退出，进入气道后轻轻地来回搓捻旋转吸痰管使吸除所有痰液，切忌来回上下抽插，损伤气道黏膜$吸痰前10min在气管内滴盐酸氨溴索液或糜蛋白酶液，或行超声雾化，稀释降解痰液中的纤维蛋白，降低黏稠度，便于痰液吸出$每次吸痰时间不超过20s，次吸痰间隔时间应该在5-10min以上，等待给氧充分后第2次吸痰，以防加重缺氧。吸痰管插入深度应超过气管导管末端1-2cm。为了减少气道黏膜受损，可以使用振动排痰仪协助排痰，其通过振动波振碎、振散、振疏、稀薄痰液，利于排除。吸痰时严格无菌操作，吸痰管与口腔鼻腔吸管专管专用，操作后用消毒液擦手，防止交叉感染。近年来研制出密闭式吸痰管，设计有吸痰"雾化"气管滴药等功能于一体，可以在连接呼吸机或导管下使用，基本是在完全密闭下操作，大大减少了感染机会。只是吸痰管价格较贵，有条件的医院或患者可以采用密闭式吸痰。
2.3.4加强基础护理加强鼻腔、口腔、尿路护理、每天口腔，尿道护理2次，每4小时定时翻身拍背，促进排痰，患者情况许可，取半卧位或坐位，预防坠积性肺炎和压疮。生理盐水、庆大霉素每天定时冲洗膀胱，定时喂养，每天4-6次饮食，饮食要清淡营养，多食蔬菜、水果等预防便秘，定时更换尿管、胃管。加强肌肉按摩和关节等功能锻炼，防止肌肉萎缩，关节僵硬挛缩。
2.3.5心理护理对于气管切开患者，无论清醒与否应该给予安慰和关心，因为气管切开后患者无法用语言与医护人员交流和沟通，导管刺激气管壁引起疼痛和不适，存在焦虑和恐惧感。因此，医护人员应重视患者心理疏导和护理，并给予耐心细致的病情解释和心理安慰，解除心理阴影和紧张情绪，帮助患者早日康复。
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