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一、什么是包裹性胸腔积液?

包裹性胸腔积液指的是患胸膜炎的时候，脏、壁层胸膜产生的粘连会导致积液被局限再胸腔内的一个部位，通常产生于胸下部侧后胸壁。在影像学X线的切线位片上，包裹性积液的临床会表现出从胸壁向肺野突出的阴影，呈现半圆或扁丘状，阴影的上下边缘和胸壁呈钝角，可看得清楚，密度较均匀，常于结核出现。

肋胸腔包裹性积液胸膜炎时，脏壁层胸膜产生的粘连会导致积液被局限再胸腔内的某一个部位，形成为包裹性积液。多被包裹在腋缘或者是靠后侧胸壁。当转动患者到切线位置时，片中可显示从胸壁向胸内凸出的浓密影，呈现半圆形或纺锺形，密度均匀，边缘较清晰锐利。

肺下积液为聚积在肺底与膈之间的积液。多为单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。

但肺下积液有以下特点：

1、“膈圆顶”最高点偏外侧1/3，肋膈角变深、变锐;

2、透视下见肝脏下界位置正常;

3、仰卧位透视，症状体现为患病侧的肺野密度均匀增高。

4、向患侧倾斜60°时，可以看见游离积液的征象;少数患者的肺底会出现胸膜粘连情况，液体不能流动。

二、包裹性积液的X线表现

胸腔内包裹性积液在X线上主要表现为非切线位片状阴影、边缘不清；切线位表现为突向肺内D字形阴影，即半圆形均匀密度增高阴影、宽基底紧贴胸壁、边缘光滑锐利与胸壁夹角呈钝角。

肺结节看诊36：只是在CT片中多看“你”一眼，“恶性”结节成良性

今天的病例结节是一位来自湖北的同行，一位放射科技师的父亲方先生，两年前咳嗽抗炎治后症状好转。去年8月份去复查，说有一个大肿瘤，县医院转到武汉XX医院，县医院和XX医院医生做了很多检查，他也只是让我们随访。本次复查后，报告提示病灶轻度增大，当地医院又让进行手术治疗。

作为同行有一定的医学背景，自己的父亲发现这么大一个肿瘤样病变，当时是非常担心、焦虑的，并且小伙子非常有孝心，为这事半年多焦虑不堪，这次复查后又有医生让去武汉做手术。经群友介绍，想让巫医生给阅片。

闲话不说，来看资料，我们来分析！

实性软组织肿块！！！

呈分叶状！！！

周边可见毛刺！！！

胸膜牵拉！！！

远端支气管闭塞！！！

肿块形态不规则！！！

每一个特征都指向恶性肿瘤！！！

熟悉巫医生的朋友都了解，影像阅片一定不要一叶障目，不容许遗漏任何的蛛丝马迹。虽然现在的CT越来越清晰，我看了他在各大医院的报告，基本上没有从最基础的看图特征去分析，这个病灶没有一个影像诊断报告去测量CT值！！！这些基本的影像学特征是我们都不看的吗？影像医生都是靠着经验去蒙的吗？都是去估计？去感觉？去猜去？

诊断思路一：

我们测量病灶的平均CT值大约在0Hu-13Hu，接近于水的密度，首先我们判断不是典型实性软组织病变，典型的软组织病变CT值大约都在30Hu-40Hu之间，因此考虑为积液的密度，另外病灶边缘相对比较清楚，这个病灶的密度略微高一点，但最高也是11Hu，是积液里面的蛋白的沉积，首先考虑为良性概率大。

诊断思路二：

除了密度，我们继续看重建图像，这个病灶虽然在横断面是个相对饱满的肿块，但是在冠状面看到为梭型改变，不符合肿瘤膨胀性生长的特点。

另外，这个病灶还有一些钙化等其他特征，在这里不再赘述。通过以上两条，基本已经明确不符合一个恶性肿瘤的特点了。相信拿着这两个特征再去找临床医生或者影像科医生看片子，我想一定会首先考虑为良性病变可能性大。没啥解释的，看了上面几张图像，我相信我的粉丝朋友们都能诊断出来。

小结：

1.叶间积液：

当胸膜受到细菌、病毒、真菌感染以及肿瘤、变态反应疾病和其他疾病累及时，胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔积液。根据胸腔积液形态一般可分为游离性积液、肺底积液、包裹性积液和叶间积液4种。位于叶间裂(横裂与斜裂)内两层脏层胸膜间的积液称为叶间积液。

2.影像学改变：

可为包裹性或游离性，一般而言，叶间积液都呈边缘清晰密度均匀的梭形阴影，两端呈细长尖形，长轴与叶间裂方向一致。叶间积液量多时可呈圆球形，部分胸腔积液渗入叶间裂时往往位于斜裂底部呈近似三角形的形状。

大胆地给我的同行下一个结论：你父亲这个考虑为叶间积液，多为感染性病变所致。半年以后再复查一次。

结尾：

这个病灶诊断难度不大，历经8个多月，走了多家大医院都没有诊断清楚，没有说明白？为什么就让家属承受巨大的心理压力？就是不够细致，简单的测量、简单的重建，就会让结果更为清晰，多一种思路，多一些思考会给患者带来巨大的获益。第一次如果看到这个病灶，也许就不需要奔波各地，不需要为不必要的住院和花费，更不会让患者和家属惶恐。

我也没有什么独门绝技，只是比大家多了一丢丢的认真和仔细，只是对肿瘤性疾病的看的多了一丢丢，回访总结的多了一丢丢而已，只是更把患者当做自己的家人和朋友一样对待。

只是在CT片中多看了“你”一眼，“恶性”结节就变成良性——我和我的医生同行和朋友们共勉。

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