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萍乡市城镇居民大病保险工作实施方案（试行）
根据《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）和《江西省人民政府关于印发江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（赣府发〔2012〕30号）的要求，在现有城镇居民大病保险运行基础上，进一步完善城镇居民医疗保障制度，健全多层次的医疗保障体系，有效提高城镇居民重特大疾病保障水平，制定本实施方案。
一、指导思想和基本原则
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，进一步完善城镇居民大病保险制度，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，健全覆盖全市的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。
二、总体目标
在全市范围内进一步完善城镇居民大病保险工作，覆盖全市城镇居民医保参保人员。到，使城镇多层次医疗保障体系进一步健全，人民群众因病致贫、因病返贫的问题得到有效缓解。
三、筹资机制
（一）筹资标准。按照全市城镇居民医疗保险当年筹资标准5%的比例筹措大病保险资金。随着经济社会的发展，将结合医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素变化，调整年度城镇居民大病保险的筹资比例。
（二）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从城镇居民医保基金中划出拨付给商业保险机构，作为大病保险资金。城镇居民医保基金有结余时，利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余，将适当提高城镇居民医疗保险年度筹资标准统筹解决资金来源，逐步形成多渠道筹资机制。
（三）统筹层次。城镇居民大病保险遵循市级统筹原则，统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案，使城镇居民享受平等大病医疗保险待遇和服务。
四、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保的参保人员。
（二）保障范围。参保居民年度累计政策范围内达到起付线标准以上的个人负担部分医疗费用和设定限额以上政策范围内的医疗费用，由大病保险资金按规定给予保障。政策范围内医疗费用是指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。
（三）保障水平。
（1）参保居民年度内发生的超过城镇居民医疗保险统筹基金支付金额6万元以上的政策范围内的医疗费用纳入大病保险补助范围，按以下标准补偿：一级定点医疗机构补偿90%；二级定点医疗机构补偿85%；三级定点医疗机构补偿80%；转外诊补偿70%。年度内此段最高支付限额为14万元。
（2）参保居民年度累计政策范围内个人负担部分的住院费用和医院门诊特殊慢性病费用达到起付线标准以上的，纳入大病保险补偿范围，按50%的比例补偿。此段不设年度内最高支付限额。个人负担部分医疗费用起付线标准为上上年度城镇居民人均可支配收入数（个人负担部分医疗费用起付线标准为21000元，即2012年度城镇居民人均可支配收入数）。特殊困难群体参保人(城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵)，其起付线标准下降到80%（特殊困难群体起付线标准为16800元）。
随着筹资、管理和保障水平的不断提高，将逐步调整大病补偿比例、起付线标准和最高支付限额，最大限度地减轻参保人员医疗费用负担。
五、支付方式和医疗定点
（一）资金支付。各县区医疗保险经办机构每年及时将大病保险资金划转到承办商业保险机构账户。
（二）报销方式。年度政策范围内医疗费用和个人自付费用（含住院费用和医院门诊特殊慢性病费用）超过起付线标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿。
（三）定点医疗机构。城镇居民医保定点医疗机构作为城镇居民大病保险定点医疗机构，大病保险不再另行增设定点医疗机构。
（四）异地就医。参保患者需省（市）外异地就医的，要按照基本医疗保险转院转诊规定办理。
六、承办方式
（一）主管部门。市人力资源和社会保障部门作为城镇居民大病保险工作主管部门和招标人，根据确定的筹资标准、起付线、报销范围、补偿比例、以及就医、结算管理等基本政策要求，通过公开招标方式，确定一家商业保险机构承办全市城镇居民大病保险业务。
（二）招投标与合同管理。符合基本准入条件的商业保险机构自愿依法参加投标。招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。招标文件和合同范本按全省统一格式操作。城镇居民大病保险工作主管部门要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办商业保险机构盈利率。建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核制度，切实保障参保人实际受益水平。
（三）按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。商业保险机构大病保险资金当年实际盈余的20%，用于提高全市各级医保经办能力和网络建设，以促进全市基本医疗保险事业平稳发展；大病保险资金当年实际盈余的30%，用于对投保方参保个人医疗负担进行医疗补偿。
（四）提升服务水平，提供“一站式”服务。商业保险机构要建立大病保险结算信息系统，与城镇居民医保经办机构和定点医疗机构的信息系统之间实时互联互通，在医保经办大厅设立专门服务窗口，实行大病报销即时结算。对单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务；多次住院累计费用符合起付规定的，应在10个工作日内全部补偿到位；对在省（市）外异地就医患者，自申请之日起15个工作日内应完成结算服务。
七、监督管理
（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。人力资源和社会保障部门要通过日常抽查、信息化监管和建立投诉受理渠道等多种方式，督促商业保险机构按合同要求切实履行职责，提升服务质量和水平。财政部门要加强对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。审计部门按规定对承办商业保险机构的保费运营情况进行审计。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，招标人可以提前终止或解除合作，并依法依规依约追究责任。
（二）加强对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与医疗保险经办机构和卫生部门协同推进支付方式改革，医疗机构要按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制患者自费费用比例，切实降低医疗费用。
（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险机构每年底应向人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构提交承办大病保险工作情况报告。人力资源和社会保障部门将与承办商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
八、实施时间
《萍乡市城镇居民大病保险工作实施方案（试行）》从1月1日起执行。本实施方案未涉及的其他有关问题，按《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）执行。
本实施方案由萍乡市人力资源和社会保障局负责解释。
江西异地医保报销比例如下：
1、门诊报销的比例：普通门诊不设起付线全体参保居民均享受普通门诊待遇。
2、住院报销比例：连续参保时间越长报销比例越大参保居民连续缴费每满5年，医保基金住院报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。
3、二次报销比例：“二次报销”后还可能有“再次报销”在参保居民单次住院发生的医疗费用中，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担超过8000元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”。
江西异地医保报销流程如下：
1、在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》（以下简称《申报表》）；
2、按规定填写，并经外地社会保险（医疗保险）经办机构盖章认定的《申报表》；
3、将填好后《申报表》拿回分工负责的社会保险经办机构审核，并进行确认。须办理省内异地就医卡的，经审核确认后凭《申报表》到市社保中心稽核科进行登记，然后到社保卡管理科办理全省异地联网卡的制卡手续；
4、办理报备后参保人员的个人社会保障卡不能再使用；参保人员回到须在就医的，应到市社保机构取消医疗报备，从次日起其个人社会保障卡方可在定点医疗机构使用；
5、医疗报备实行有变动就报，未变动就不报的原则。
综上所述，江西省内异地医保报销比例，报销比例为门槛费以上至3000元报88%，3000-5000元报90%，5000-10000元报92%，10000元以上至最高支付限额内的报95%。居民医保最高是50%，职工医保最高是80%。
【法律依据】：
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
日前，我市下发了《萍乡市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，明确城镇居民医保和新农合整合的时间节点，今年8月31日前，整合各级城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗管理职责，统一由人社部门管理；10月底前，出台市级统筹的城乡居民基本医疗保险配套政策；11月底前审计部门完成新农合基金移交审计，财政部门负责将新农合基金(含新农合大病保险资金)银行账户并入城镇居民医保基金银行账户，纳入社会保障基金财政专户统一管理；2017年1月1日起实行“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一大病保障机制”的城乡居民基本医疗保险制度。
近年来，市委、市政府高度重视民生保障工作，通过建立城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，持续增加财政投入，全市社会保障覆盖面不断扩大，水平不断提高，保障能力不断增强，城乡居民医保基本实现了全覆盖，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题。
但与此同时，随着全市经济社会发展和城乡一体化的推进，两套制度独立运行的弊端日益显现：缴费标准不统一，药品目录、诊疗项目和服务设施标准不统一，待遇水平不统一，影响社会公平；部分城乡居民重复参保、财政重复补贴；城乡制度分割，信息系统不统一，参保群众就医报销不方便；两个部门分别经办管理，造成重复建设和资源浪费。
省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》出台后，我市迅速行动，积极跟进，及时下发了《萍乡市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》。
《方案》中明确我市城镇居民医保和新农合的整合的时间节点，今年8月31日前，整合各级城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗管理职责，统一由人社部门管理；卫计部门新农合的行政职能按照机构编制部门确定的行政职能移交给同级人社部门，各县（区）新农合的经办职能移交给同级医疗保险经办机构。10月底前完成城乡居民医保制度及配套文件的制定并报市政府审定，出台市级统筹的城乡居民基本医疗保险配套政策。11月底前审计部门完成新农合基金移交审计，财政部门负责将新农合基金(含新农合大病保险资金)银行账户并入城镇居民医保基金银行账户，纳入社会保障基金财政专户统一管理。2017年1月1日起实行“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一大病保障机制”的城乡居民基本医疗保险制度。
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