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国内外商业健康保险模式比较分析论文
由于我国当前的社会医疗保险制度还不是非常健全,医疗费用都有限定的补偿范围和给付限额,在这种情况下,商业健康保险中的住院津贴保险、高额医疗费用保险和重大疾病保险等能起到很好的补充作用。同时,对于部分富裕地区的农民,商业健康保险中的住院费用保险和综合医疗费用保险等也可以作为社会医疗保险的替代工具为上述群体提供必要的健康保障。而目前,我国商业健康保险发展的真实困境就是角色定位不清晰。虽然从目前来看,我国的商业健康保险PHI无疑是作为SHI的补充品存在的,但是商业健康保险明显没有发挥应有的作用。
商业健康保险发展现状及主要产品对比
1.德国。一般来说,一个国家的社会保险制度建立比较完全健全的话,其商业保险体系会受到一定程度的负影响。但是,德国的商业健康保险却并没有因为其社会健康保险的覆盖广度和深度受到限制,相反,仅2006年德国商业健康保险的保费收入达到266.1亿欧元,占德国商业保险保费收入的18%,远远高于中国商业健康保险的市场份额(2007年为5.46%),截止2011年6月30日,德国已有46家商业健康险公司,同时全国8.95万人参加了PHI。另一方面,德国商业健康保险的产品也非常丰富,保障范围也比较全面。目前市场上销售情况最好的是长期护理保险、收人保障保险充医疗费用保险、重大疾病保险、综合医疗费用保险和旅行期间健康保险等,业务规模最大的是综合医疗费用保险。
2.英国。英国的NHS体系已覆盖了近99%的国民,商业健康保险发展的空间本来是比较小的,但英国的商业健康险业市场定位非常准确,主要是为高收入人群提供高端医疗服务。商业健康保险提供多种健康保险产品,包括商业医疗保险、健康基金计划、牙科保险、重大疾病保险、收入损失保险等。目前商业健康险支出约占所有的健康保险支出的16%。
3.澳大利亚。澳大利亚的私营健康保险作为其公营健康保障体系的补充,主要是以健康基金等互助组织的形式存在。目前约有1000万澳大利亚居民购买了商业健康险,占总人口的45%左右。商业健康险支出占国民健康费用支出的7%左右,仅次于美国、荷兰等国家。其产品的形式主要是住院保障和附加保障,前者是保障公立以及私立医院提供的住院医疗服务,后者主要保障牙科、视力矫正、家庭护理等医疗服务。
4.美国。目前美国有上千家保险公司经营商业健康险业务,保费收入占人身保险保费收入的四分之一左右。在健康保险市场比较成熟的国家,产品种类往往都比较丰富,投保人可以根据自己的需求选择适合自己的产品,主要有团体类、家庭类、个人类等商业健康险几类。5.中国。“十一五”期间我国健康保险保费增速为16.76%,低于保险业保费增速约8个百分点,低于人寿保险保费增速约10个百分点。去年我国健康险保费收入为6917212.77万元,占人身险保险保费收入的7.12%,远低于发达国家相应水平。2003年财险公司的加入使商业健康保险经营主体迅速增加,个别公司开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险领域,也有公司开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。我国形成一定规模的主要是重大疾病、附加住院补贴等产品,在高额医疗、护理费用上的产品类型很少。
商业健康保险经营模式对比
由于医疗保险需要较强的专业化经营和保持经营的持续稳定性,专业化经营无疑是健康险发展的方向。从国外成功经验来看,商业健康险主要由人寿和专业健康险公司经营,还可由意外伤害保险公司或财产保险公司经营。
1.国外商业健康险经营模式。德国的法律体系对商业健康险的经营有明确的规定,商业健康保险必须与其它保险业务分业经营。目前德国市场上专业的商业健康保险公司是46家,许多商业健康保险公司都已有了几十年的经营历史,例如作为德国最大的商业健康保险公司,德国健康保险公司已经有八十多年的历史。另一方面,德国的商业健康保险市场已经进入垄断竞争阶段,大部分业务集中在少数几家公司手中,总体上业务规模增长比较平稳、缓慢。美国商业健康保险市场的经营主体呈多元化,参与经营者既有非营利性的管理式医疗组织(HMO、PPO),非营利性的健康保险公司(BC、BS),也有营利性的保险公司和专业健康保险公司,而值得注意的是,HMO管理式医疗组织最近几年在各类健康保险计划提供者中有较快的发展。澳大利亚的商业健康险经营模式也很有特点。截止2009年10月底,澳大利亚的私人健康保险市场上共有37家基金,这37家基金向澳洲公众提供了超过3000种健康保险产品,并且这37家基金中有10家是盈利性质的,虽然数量少,但占有近70%的市场份额。他们的竞争策略并非是采取通常的价格竞争策略,而是针对细分市场提供不同的.产品。
2.我国商业健康险经营模式。2006年9月,保监会颁布了国内第一部商业健康保险部门规章《健康保险管理办法》。根据这一规定第七条,“依法成立的人寿保险公司、健康保险公司,经中国保监会核定,可以经营健康保险业务。?前款规定以外的保险公司,经中国保监会核定,可以经营短期健康保险业务。”我国目前的商业健康保险业务主要还是采取的是附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,当然也有财险公司经营。而我国专业健康险公司只有5家:人保健康、平安健康、昆仑健康与和谐健康险公司。陈滔教授提出,保险公司应尽快采取在寿险公司内部设立专门的健康保险事业部的经营模式。此外,应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。随着中国商业健康保险市场的不断成熟,个别有条件的公司还可以采取健康保险子公司的经营模式,对于医院或其他组织直接向客户提供健康保险的经营方式由于有独特的优势,也应积极探索并进行深入的跟踪研究。另外,陈滔教授提出我国的商业健康险有以下的不同组织形式和经营模式可供选择。事实上,不同的健康保险经营模式应该说是各有利弊的,我们选择哪种模式的关键在于要根据健康风险和健康保险自身的发展规律来经营和管理好该类业务。例如,专业的健康保险公司、财产保险公司和寿险公司应根据自己的优势,在定位上有所区别,专业健康保险公司应在专业化上做文章,开发不同于产、寿险公司的产品,产寿险公司可以把健康保险产品和主业相结合,充分发挥主业的品牌效应和资源优势。
结语
可以预见的是,我国未来的国民健康保障体系必然是包括社会医疗保险、商业健康保险和其他健康筹资补偿机制综合的多元化体系,商业健康保险不一定会在其中起主导作用,但它必定是作为全民健保体系的重要组成部分存在。(本文作者:吴姗单位:西南财经大学保险学院)
;经济观察网记者姜鑫医药馆是进博会现场参展商与参展观众交流最为深入的场馆,也是签约活动、行业讨论落地较多的场馆之一。
11月7日上午,一场关于医疗健康和保险行业的讨论在上药控股有限公司的展台举行。
在惠民保、百万医疗险等普惠型保险为消费者完成商业医疗险启蒙之后,如何打破同质化竞争,在健康险的红海市场争得一席之地,成为不少保险公司的难题。向外拓展加深与医疗行业的融合,是保险行业的共同选择。
根据国家卫生健康事业发展统计公报的数据,全国医保基金收入增速已从过去的两位数逐渐放缓至接近个位数;而2023年医保基金支出增速已经反超收入,支付压力持续上升。在此背景下,医保局陆续开展了多项改革措施,包括启动药品带量采购,以较低的采购价格节约医保基金使用,减轻患者经济负担,以及启动按疾病诊断相关分组(DRGs)付费的国家试点项目,旨在改变公立医院的盈利模式,将以往的收费项目转变为成本控制项目,以遏制不合理的医疗费用增长。
在这个过程中也出现了一个问题:在DRG和DIP(按病种分值付费)全面落实之后,人均治疗费用下降了,但一些高价的先进药械无法在医院报销。这也使得一部分人到国际医院去寻找原研药、先进特药,也有部分敏锐的消费者开始以自费的形式就医。而这对于医疗险特别是高端医疗险来说是机遇。
在镁信健康首席产品官龚巧看来,多种措施确保了医保覆盖的广泛性与基本保障的有效性,显著提升了医保基金的支付效率,进一步强化了基本医保“保基本”和“广覆盖”的功能定位。同时伴随者医保支付方式改革的深化,商业健康险与基本医疗保险之间的衔接与互补作用日益凸显。
除了优化医保基金管理外,国家还积极推动多层次医疗保障体系及多元支付机制的建设,鼓励商业健康保险发挥更大的支付作用,承接基本医保之外的多元化医疗需求。国务院发布的保险业新“国十条”明确指出了商业健康保险发展的新方向,强调要进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接,并做好对创新药物和先进医疗服务的补充支持。
泰康在线财产保险股份有限公司(下称“泰康在线”)副总裁丁峻峰对此也深有体会。在她看来,在中国多层次医疗保障体系建设中,商业保险最开始的存在感并不高,健康险行业也在努力扩大自己的筹资规模。随着健康险市场的发展,目前已经接近一万亿元的市场规模,但其作为医疗支出的部分仍与实际医疗支出存在很大的差距。面对部分先进医疗项目在院内因支付改革受限,商业保险可以优化产品服务供给,设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求,及时替医保、医院补位,填补患者费用和医疗服务获取的缺口,提供更多优质先进的医疗选项。
在进博会期间,镁信健康还联合泰康在线、明亚保险经纪共同推出了“臻安心·高疗无忧”产品服务计划。该产品具有“高额保障”“品质服务”“亲民价格”三大特点,涵盖住院、门诊、先进疗法、创新药械等多方面就医需求和医疗保障。
镁信健康战略客户部总经理王志文介绍,近年来,居民对于健康需求逐渐呈现出“多元化、个性化”等特征,希望以合理成本获得全面保障的同时,对健康服务的升级也有了明显的期待。当下的商业保险不仅要对日常高频发生的医疗费用做补偿,更需要为客户提供便捷、高效的医疗服务。“臻安心·高疗无忧”在产品设计之初,就充分考虑到了这些市场需求,通过精准靶向目前的保障与服务空缺,以亲民价格让消费者享受到高端医疗。
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