内窥镜看鼻子都是哪些部位

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一、鼻内窥镜检查是检查什么

鼻内窥镜可以很方便的通过狭窄的鼻腔和鼻道内的结构，对鼻腔和鼻咽部甚至鼻窦内部结构进行检查，通过配套的手术器械还能够对鼻腔、鼻窦进行精细的治疗。鼻内窥镜有显示屏、光源和摄像头，可以通过屏幕查看鼻子里面的情况。鼻内镜还可以用于取活体组织进行病理检查，以及发现鼻出血部位进行电凝或激光止血。

鼻内窥镜是一种耳鼻喉科设备，是一种能对鼻腔进行详细检查的光学设备，主要由鼻内窥镜的镜头，还有照明系统、摄像系统、监视系统所共同组成。鼻内窥镜的镜头一般是硬管径，目前临床上常用的内镜为0度、30度和70度三种，直径一般是4.0mm，镜身长180mm，儿童患者可以使用较小的内径，为2.7mm的内镜，但鼻内窥镜有时也指软管镜。

二、耳鼻喉科检查鼻子做什么检查

耳鼻喉科检查鼻子，简单的话就是前鼻镜，在门诊就可以直接看。前鼻镜范围比较局限，主要看下鼻甲、中鼻道和鼻中隔的前1/3的部位，对于鼻腔深部暴露不明显，如果检查鼻咽部的话，从前鼻镜是看不见的，鼻内窥镜检查是比较全面的鼻内镜检查，所以如果想看清鼻甲、鼻中隔、鼻咽部、嗅区的情况，可以做鼻内窥镜检查。鼻内窥镜比较清晰地发现鼻咽部的情况，而且对于早期的鼻息肉或者早期小的鼻腔肿瘤都能够检查清楚，所以鼻内窥见是鼻部检查比较全面的检查。

内镜下经鼻蝶入路之——鼻腔、蝶窦应用解剖

2020-02-2719:25·脑科视界

应用鼻内窥镜，经鼻蝶入路手术，可以到达并处理四个区域的病变：

?鞍区Thesellararea

?鞍上区Thesuprasellararea

?鞍旁区Theparasellararea(针对海绵窦和Meckel囊的病变（forlesionsofthecavernoussinusandMeckel’scave）)

?斜坡区Theclivalarea

如果选择内窥镜下经鼻蝶入路进行鞍区、鞍旁区、鞍上区及斜坡区的手术，准确到达以上4个区域的关键是：①熟悉鼻腔内结构与鼻旁窦以及眼眶的关系；②熟悉蝶窦后壁的解剖。

一、鼻腔外侧壁的应用解剖：

学习鼻内窥镜的关键之一是熟悉鼻和副鼻窦的解剖学知识，其中鼻外侧壁的解剖最为复杂和重要。鼻腔外侧壁将鼻腔与其外侧的3个空间（眼眶、上颌窦、翼腭窝）分隔开。

1、鼻腔外侧壁上半部：

相当于眶内侧壁，分隔眼眶和鼻腔。

从前向后由上颌骨的额突、泪骨、筛骨的眶板构成。泪骨和筛骨非常薄，内有筛窦气房。

鼻腔外侧壁的主要特征是一个圆形的隆起，即筛泡。

后筛气房（posteriorethmoidcell）：位于蝶窦（sphenoidsinus）的上或外方。其内壁为眼眶内侧壁——筛骨纸板。在进行蝶窦切开时，注意不要将后筛泡的后壁与蝶窦前表面混淆。否则容易造成视神经或眶尖损伤（opticnerveororbitalapexinjury）。

2、鼻甲：

最上鼻甲（少部分人有）、上鼻甲、中鼻甲均为筛骨的一部分，统称为筛鼻甲。

下鼻甲是一个完全独立的骨头。

中鼻甲的根部在眼眶和上颌窦连接处附着于鼻腔外侧壁，因此上颌窦的内侧壁紧邻中下鼻道和下鼻甲。

3、鼻腔外侧壁下半部：

从前向后由上颌骨、腭骨垂直板和翼突内板构成。

相当于上颌窦的内侧壁和翼腭窝的内侧壁。

中鼻道的外壁上有两个隆起——后上方的筛窦大气房（筛泡），筛泡前下方的一弧形嵴状隆起（钩突）。筛泡与钩突之间的半月形裂隙称为半月裂孔。半月裂孔外方有一弧形沟称筛漏斗。

4、蝶窦的边界（bordersofthesphenoidsinus）

Anterior:上鼻甲和后筛窦气房（superiorturbinateandposteriorethmoidcells）。

Medial:窦内间隔和鼻中隔（intersinusseptumandnasalseptum）

Posterior:上方的垂体鞍和下方的斜坡隐窝（pituitarysellasuperiorly，clivalrecessinferiorly）

Lateral:海绵窦、视神经和颞下窝（cavernoussinus，opticnerveandinfratemporalfossae）

Superior:蝶骨平面和前颅底（planumsphenoidale，anteriorskullbase）

蝶窦的开口位于蝶窦表面的内下方，几乎总是位于上鼻甲（superiorturbinate）的内后方。

5、蝶腭动脉：

蝶腭动脉中隔支沿蝶窦的下面和前面走行。

在蝶窦切开术（sphenoidotomy）中，腭大动脉（greaterpalatineartery）或蝶腭动脉（sphenopalatineartery）注射有助于控制术中出血。

经口腭大动脉注射（greaterpalatinearteryinjection）：大腭管（greaterpalatinecanal）位于硬腭（hardpalate），与第二磨牙相对。在距离针尖1.5cm至2cm处以将针头折弯成45°角，抽吸，然后注入1-2ml1%利多卡因和1：100000肾上腺素。

经鼻蝶腭动脉注射（sphenopalatinearteryjnjection）：确认中鼻甲下缘与鼻外侧壁的连接处，然后在其下界上方1cm处注入1ml的1%利多卡因和1：100000的肾上腺素。

二、鼻蝶入路手术的颅外操作简要步骤及要点：

1、鼻腔内操作（鼻前庭→蝶窦前壁）要点：

①碘伏消毒鼻前庭皮肤，用5000倍稀释的肾上腺素浸润的纱布减轻鼻腔内粘膜充血。

②用0°镜进入鼻前庭：确认鼻中隔和下鼻甲。【注：鼻中隔粘膜在自中鼻甲前端部至嗅裂入口处有生理性的肥厚。】

③内镜尖端从中鼻甲下缘前端→蝶筛隐窝、蝶窦开口：

中鼻甲的处理：需根据具体情况选择，或折断后向外推移，或切除。

熟悉中鼻道内的结构，及其与眼眶和上颌窦的关系：筛骨钩突——上颌窦内侧壁；筛泡——眼眶内侧壁——筛骨纸板。【如果操作失误可能伤及眼眶内结构（如视神经、眶尖）。】

内镜尖端到达中鼻甲下缘的后端的画面：可见鼻后孔（choana）；上半部——蝶筛隐窝粘膜；下半部——上咽部粘膜。【此处非常重要。意义在于手术操作结束时再次确认后鼻孔，防止或去除血液流入或潴留。】

鼻中隔的处理：烧灼中隔粘膜，显露并折断筛骨垂直板，继续剥离对侧粘膜，到达左侧蝶窦前壁。

④蝶窦前壁的打开：

以蝶窦开口为中心用电刀烧灼其周围的粘膜后，用抓取钳将粘膜和菲薄的蝶窦前壁骨质去除以扩大蝶窦开口空间。

术野下端骨窗的切除范围：往往切除不充分，应磨除梨状骨上端。

2、蝶窦间隔的切除及蝶窦后壁结构的辨识：

①尽量将内镜置于术野的一端，以获得更为宽阔的术野。

②蝶骨嘴（sphenoidalcrest）：Toldt（1982）记载，早期蝶骨嘴是位于蝶骨体前下缘内侧的十分明显的斜形突起。Braus和Elze（1954）把蝶嘴的后突称为蝶骨嵴（Rostrumofsphenoid）。蝶骨嘴（蝶骨嵴）对临床医生十分重要，因为经蝶入路到达垂体时，它是中线的标志。

③蝶窦前壁骨质、蝶窦内粘膜及蝶窦内的骨性分隔应该尽量去除，以利于蝶窦后壁的暴露以及鞍底结构的辨识。【注：蝶窦分隔不能作为中线的参照结构。】

④蝶窦后壁显露的面积取决于蝶窦的气化程度，：

方法不一，有些分为三种（甲介型、鞍前型、全鞍型）。

有人分四型，如下图。

还有分5型的：未发育型，鞍前型，半鞍型，全鞍型，鞍枕型。

⑤蝶窦后壁的隆起与凹陷与颅内结构的关系：

神经血管结构向窦内突出——视神经、颈内动脉、垂体、斜坡等。有时通过薄的骨质就能看到这些结构。

视神经颈内动脉内侧隐窝（medialoptic-carotidrecess，MOCR）：位于颈内动脉和视神经之间的下内侧角，由此可以进入垂体窝和鞍上区（视交叉和鞍结节）。

视神经颈内动脉外侧隐窝（lateraloptic-carotidrecess，LOCR）：位于颈内动脉和视神经之间的上外侧角，指向鞍旁和海绵窦。循此向视柱的外侧解剖可找到动眼神经、海绵窦和Meckelspace。

3、鼻蝶入路鼻内操作示意图：

参考书目及文献：

《altasofsurgicalapproachestoparanasalsinuesandtheskullbase-(2016)》

《AtlasofSellarandParasellarLesions：Clinical，Radiologic，andPathologicCorrelations》

《TransnasalEndoscopicSkullBaseandBrainSurgery(SurgicalAnatomyanditsApplications)——2AnatomyoftheNose，ParanasalSinuses，andSkullBase》

《AtlasofEndoscopicSinusandSkullBaseSurgery-(2013)》

《颅底与相关结构临床解剖图谱》

《神经内镜经鼻中央颅底解剖图谱》

《神经外科视频图解-肿瘤及颅底手术》

《神经外科专科医师必修手术》

《thiemeatlasofanatomy：Head，Neck，andNeuroanatomy2e》

《EndoscopicApproachestotheParanasalSinusesandSkullBase，chapter12》

Peris-CeldaM，KucukyurukB，Monroy-SosaA，etal.TheRecessesoftheSellarWalloftheSphenoidSinusandTheirIntracranialRelationships[J].JournalofNeurologicalSurgery，PartB:SkullBase，2013，74(S01).

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